肝癌的外科手术切除

肝细胞癌（以下称肝癌）在全世界范围内是人类第六位常见癌症，在导致人类死亡的恶性肿瘤中，肝癌是名列第三的杀手。尽管产生肝癌的原因还没有完全明了，但病毒性肝炎与肝癌的发生有着极为密切的关系。在西方，肝癌病人主要来源于患丙型肝炎的病人。在丙型肝炎所导致的肝硬化病人中，三分之一最终将患上肝癌。而在我们国家，肝癌主要来源于有乙型肝炎背景的人群。近20年来，各种新技术的出现，为肝癌的治疗提供了新方法。但是。外科手术切除依然是这一致命疾病获得治愈的最主要途径、最可靠的希望。
　　外科手术治疗肝癌，通常都是大手术。在过去的20多年中，外科手术技术和手术前后的治疗都有了不少进步，使手术后的并发症和死亡率都有了明显的下降。让公众充分了解外科手术在肝癌治疗中的重要地位，对提高肝癌整体治疗效果具有十分重要的意义。
　　肝脏位于我们腹部的右上方。从前面看，肝脏的后方有一条叫做下腔静脉的大血管通过，回收从肝脏流出的血流。它的前缘有胆囊底部露出。大致是从下腔静脉和胆囊底部之间划一条线，可把肝脏分为左半肝和右半肝两个部分。肝脏的区域划分，对外科医生手术方案的决策有重要意义。肝脏具有十分复杂的生理功能。如今，人工心脏、人工肾脏都已可以长时间地替代病变器官维持人的生命，但是现代科技尚无法制造出能长时间替代肝脏的人工肝。充分了解每一个手术病人的肝脏功能，准确判断一次手术对肝脏的影响，精心设计肝脏手术过程的每一个环节，严格把控手术前后的诊疗质量，是每一个肝癌手术治疗团队的重大责任。
　　肝癌切除术前的整体评估
　　肝癌切除术当然是要在肝脏上动刀子。可是绝大部分肝癌病人有肝脏的基础疾病（如慢性肝炎），有的病人还有其他疾病（如糖尿病，高血压病等），因此，术前的整体评估很关键。这里包括病人是否有重要的合并疾患，肿瘤的大小、数目、在肝内的部位，肝功能状况，甚至肿瘤的生物学特性的评估。
　　病人是否合并其他重要器官的疾病，直接影响患者是否能承受一次重大的腹部外科手术。而肿瘤的大小、数目和部位，决定了手术的难度。随着外科手术技术的进步，一个训练有素的肝外科手术组切除肝内肿瘤通常没有困难，但是，既要保证在有足够的切缘的前提下切除肿瘤，又要保证有足够的剩余肝组织，且这些肝组织有充足的肝动脉、门静脉血液供应，有良好的肝静脉回流，有通畅的胆汁引流，从而保证这些剩余肝组织有足够的功能，常常挑战肝脏外科医生的智慧和技巧。对于没有肝硬化的肝脏，剩余20-30％的肝组织就足以保证病人安全度过手术关，而对于有肝纤维化、乙肝后肝硬化的病人，40％以上的肝脏得以保留常常是必须的。通过三维立体影像技术，如今的外科医生术前已经能够精准计算出预计手术切除范围，以及预计剩余肝脏体积。除了那些高科技手段，医生也十分重视病史、症状和体格检查。比如，病人曾经有过肝性脑病（肝昏迷）、上消化道出血、常常有腹水出现、有明显的腹壁静脉曲张，通常表明病人有严重的门静脉高压症，医生必须通过一系列血液化验分析等检查评判病人的手术耐受能力。常规的磁共振扫描，结合术中超声波探测技术，可以将1-2cm的微小病灶得以精准定位，以便定点清除。通过影像技术和化验等客观指标，医生术前常把肝癌划分成不同的分期。目前常用的是巴塞罗那分期系统，这个系统将肝癌分为5期，是医生做治疗方案决策的指南。
　　巨量肝切除的术前准备
　　体积巨大的肝癌，或占据半个肝脏的多结节肝癌，通常需要切除较大的肝脏体积，能保留的肝体积较小，手术风险大，精心的术前准备至关重要。新出现的技术是，先将被肿瘤占据的一叶肝脏（通常是肝右叶）的门静脉结扎或封堵，同时把这一侧的肝脏和需要保留的肝脏之间的组织分离开来，肿瘤的门静脉血液供应得以减少到最低或断绝门静脉供血，必须保留的那一叶肝脏由此可以迅速生长，体积增大，之后再做半肝切除，保留下来的肝脏体积就得到增加。手术安全性得以提高。另一方面，肝体积增生的速率，反应了肝脏的质量和代偿能力，反应了术后肝功能的恢复能力，与手术安全性密切相关，现已成为评估手术安全性的另一重要指标。对于那些增生能力不好的肝脏，巨量肝切除要极为慎重。
　　肝动脉栓塞化疗联合门静脉栓塞
　　肝癌的血液供应主要来源于肝动脉。用栓塞剂加化疗药物（或放射性同位素）把供应肿瘤的肝动脉封堵，即肝动脉栓塞化疗已应用多年，是经典的让肿瘤“断其粮草”治疗方法，是不能手术切除的肝癌的主要治疗方法。最近有人将其与门静脉栓塞结合应用，发现与单纯门静脉栓塞相比，肿瘤坏死更完全，拟保留侧的肝脏增生更明显，术后复发出现更晚，病人总体生存时间更长。这一结论还需更多的，有更强说服力的研究来证实，进一步的探索显然是有价值的。
　　手术技术方面的几个问题
　　肝脏的每一个区域都有其独立的血液供应、血液流出和胆汁引流系统。在某一区域生长出来的肝癌，有侵犯其所在区域管道系统的倾向。按照解剖结构整块切除肝癌及其所在区域的管道系统，称为解剖性肝切除，而不考虑解剖因素，整块切除肝癌及其周边一定范围的肝实质，是为非解剖性肝切除。前者费时费事，后者简便快捷。以往认为，这两种切除方式的结果没有明显差别，故而国内后者应用较多。最近几年的研究提示，解剖性肝切除的远期效果要好于非解剖性肝切除，复发来得晚，总体生存期更长。鉴于此，一些外科治疗指南中已把解剖性肝切除列为推荐手术方式。另一个问题是，肝癌切缘究竟离开瘤体多远为好？其实很简单：当然越远切除越彻底。有研究表明，切缘距离瘤体2厘米，比距离1厘米的病人复发更晚，生存时间更长。可是，肝癌多半合并不同程度的肝硬化，切除的肝实质越多，术后肝功能不全的危险越大。况且，若是瘤体邻近必须保护的重要管道，追求2厘米切缘甚至1厘米切缘都是不现实的。如何既保证安全的切缘，又保留足够的剩余肝实质，保护好肝内重要结构，是手术决策的永久话题，考验着手术医生的智慧、经验与胆识。
　　肝癌合并门静脉癌栓的外科治疗
　　肝癌侵犯门静脉，并在门静脉管腔内形成癌栓是肝癌极为常见的病理过程，是肝癌治疗中极为棘手的难点。若癌栓生长到门静脉一级分支（即门静脉左右两支大干）或门静脉主干，即使穷尽目前所有治疗方法，病人很少有生存超过1年者。十多年前日本一个医疗团队报道18例病人经肝动脉栓塞化疗后手术切除，术后1年生存率高达82％。然而这一的结果迄今尚未得到更大系列研究的证实。东方肝胆外科医院程树群教授团队正在探索全新的门静脉癌栓综合治疗方案，目前已取得了一些令人瞩目的进展。
　　肝癌术后复发的诊治
　　肝癌术后复发是临床十分常见问题。肿瘤的生物学特性是决定术后复发与否和复发来得早还是晚的主要因素。一般认为，肿瘤较大，肿瘤无完整包膜，肿瘤周边肝组织有广泛微血管侵犯等是肝癌术后易于复发的标志特征。肿瘤复发有两大来源，一是经门静脉血流迁徙到肝脏其他部位生长而形成的肝内播散，二是肝癌本身就是多中心发生，就是说手术后出现的新病灶与原病灶无关，是新发生的肿瘤。对于复发的处理，不同病例治疗方案可能完全不同，即治疗的个体化。治疗方案因复发的时间，肿瘤大小、数目等不同而不同。有国外学者主张以18个月为界，术后18个月内复发者，采取肝动脉栓塞化疗（TACE），18个月以上复发者，采用再手术切除。我们不认为这一界限有很好的指导意义。我们的策略是治疗方案高度个体化，对于明确肝内多病灶复发，或高度怀疑为多病灶复发，用TACE治疗，而经详尽检查，包括TACE后明确肿瘤为单一复发，即使术后时间在18个月以内，还是采用手术切除，或以射频或微波将病灶摧毁。我们也注意到国外个别单位报道，认为单做TACE对部分复发病人的治疗效果要比再手术切除效果更好些，但我们认为这一结论需要更多临床实践的验证。
　　和绝大多数实体肿瘤切除术一样，外科手术切除治疗肝癌，是一项创伤性治疗方法。我们一方面需要彻底了解肝癌的发生机制，阻断肝癌的发生、发展，另一方面，需要加快催生微创或无创、安全而高效的治疗手段，让开腹手术治疗肝癌成为历史。我们期待这一天早日到来。