预防脑梗塞，我们能做什么？

　　记者：符教授您好，请您为广大患者朋友介绍一下什么是颅外颈动脉硬化闭塞症？它和我们俗称的“中风”、“小中风”有什么关系呢？
　　符伟国：颅外颈动脉硬化闭塞症也就是颈动脉的粥样硬化，它与高脂血症、糖尿病以及高血压有密切关系，主要表现为颈动脉，尤其是供应脑血供的颈内动脉壁上有脂质堆积、纤维增生乃至钙化，形成硬化斑块，斑块突向动脉腔内导致动脉狭窄，影响脑内供血。更重要的是如前面程老所言，在血流的持续冲击下，斑块退变产生的碎片脱落随血流进入颅内，引起小动脉栓塞，导致供血区脑组织缺血坏死，就表现出脑梗塞症状。我也要纠正程老的一点误解，颈动脉斑块的碎片是不会流到心脏的。此外，如果斑块内以脂质和纤维成分为主，称为不稳定斑块，表面碎片易脱落，容易发生脑梗塞，有时斑块还会继发出血、溃疡，此时碎片更多、更易脱落，危险性就更高。
　　我们俗称的“中风”有80％为缺血性中风，即医学上的“脑梗塞”。“小中风”也就是医学上的短暂性脑缺血发作（TIA）。它们都和颈动脉硬化闭塞症有着密切关系。我们中山医院血管外科自1995年起在国内率先对脑缺血性中风或短暂性脑缺血患者进行颈动脉彩色超声筛查，发现56.6％有明显的动脉硬化斑块，其中重度狭窄的发生率高达分别为12.5％，证实了国内脑缺血患者与颅外颈动脉病变间有密切关系。
　　记者：那么开刀真的可以预防脑梗塞吗？常说的“剥离术”和“支架术”又是怎么一回事呢？
　　符伟国：既然很多脑梗塞是由于颈动脉粥样硬化后的狭窄或闭塞造成的，那么应用手术方法切除斑块、解除狭窄，是不是可以达到预防脑梗塞的目的呢？针对这一情况，国外最早从1954年开始尝试颈动脉内膜切除术（即俗称的“剥离术”）来治疗颅外颈动脉硬化闭塞症，预防脑梗塞。这种手术简单地说，就是在直视下切开狭窄段颈动脉，把硬化斑块剥除后再把颈动脉缝合起来。由于它不仅可使狭窄的颈动脉管径恢复、脑血流量增加、而且还可消除微栓子的来源，因而在TIA及脑梗塞的防治中具有重要意义。经过多年来的临床试验和论证，它已成为治疗颅外颈动脉硬化闭塞症的标准术式，在西方国家得到大规模推广。
　　20世纪解剖学及手术学的地位，决定了大多数外科医师崇尚手术治疗，使手术方法得到了充分地发展。但是，对于高危患者，如高龄、严重心肺疾病、肾功能不全、对侧颈动脉闭塞、既往颈动脉手术史等，手术并发症率高。于是，在外科手术发展的同时，外科医生和介入放射科医生寻找到一种创伤更小，操作更简单，并发症更少的手术方法――颈动脉支架成形术（即俗称的“支架术”）。所谓支架就是用镍钛记忆合金编制成管状的带网眼的假体，这种手术是通过微创的方法在X线透视下用导管从血管内把支架送到颈动脉病变部位然后释放，让支架固定斑块防治脱落，并利用支架的弹性把狭窄处撑开。近年来，支架成形术越来越多地被应用于颅外颈动脉硬化闭塞症的治疗，特别是那些高危患者。
　　我科自1992年起在国内率先对重度狭窄的颅外颈动脉硬化闭塞患者行颈动脉内膜切除术，目前已逾150例。此后，又开展了颈动脉支架成形术，至今也已有91例，疗效肯定，对脑梗塞起到了很好的预防作用。
　　记者：出现哪些症状需要来就医呢？
　　符伟国：脑梗塞的早期表现为TIA，而TIA中有60％是由单纯颈内动脉的狭窄所致，好发部位常在颈总动脉分叉的起始部。在颈内动脉狭窄超过其直径的70％以上，就会出现大脑缺血的表现。由于颈内动脉主要分支是大脑中动脉，所以其最有特征性表现为对侧上下肢无力、同侧一过性黑蒙、一过性语言障碍。一般发作都只有几分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时。如果出现上述症状，就应该及时到医院就诊。国外推荐初次发作TIA的患者应在24~48小时内住院治疗，便于进行早期检查和治疗，以防发展为脑梗塞。国内也主张通过颈动脉多普勒超声、经颅多普勒超声、血液学、心电图和超声心动图、CT或MRI等检查，以便于确定病因和后续的预防性治疗措施。其中，多普勒超声最常用来对颈动脉或椎动脉病变者进行筛查，筛查后可再进行CT、MRI或血管造影等影像学检查，明确病变长度和狭窄程度，为手术或腔内治疗提供依据。
　　记者：哪些患者应该进行手术或腔内治疗呢？
　　符伟国：80年代以前的学者认为，症状性颈内动脉狭窄，狭窄程度超过75％，应行颈动脉内膜切除术。近10年的研究表明：除上诉适应证外，对有脑梗塞高危因素的患者，有症状者狭窄>50％，无症状者狭窄>60％的应积极行颈动脉内膜切除术。支架成形术适应证在一段时间的争论之后，也趋向一致。简单说就是：直径狭窄率>70％的症状性狭窄，但不适合手术或具有手术高危因素的患者。在颈动脉狭窄手术发展的半个世纪以来，历经了从常规手术阶段、单纯球囊扩张阶段、支架成形术阶段。手术的方式不断简化、时间不断地缩短、手术的风险不断降低、手术的适应征不断扩大。颈动脉狭窄手术方式的更新，也是符合血管手术正在从传统方式走向腔内治疗，从巨创走向微创的大方向。我们建议中老年朋友，如果出现TIA或脑梗塞的征兆，就及时到正规医院就诊，明确诊断，并在医生的指导了选择合适的治疗手段。
　　记者：在预防颈动脉硬化闭塞症方面，您有什么建议吗？
　　符伟国：血管疾病是一种老年病，一般到五六十岁时会发生。虽然说生老病死是自然界的客观规律，无法抗拒，但是我们还是可以通过自己的努力，延缓衰老，健康生活。
　　从医疗角度，我们建议治疗高脂血症、高胆固醇血症。限制食物中的胆固醇量；减少饱和脂肪酸，增加多烯脂肪酸；适当增加食物中的混合碳水化合物；降低总热量，维持理想的体重并进行规律的体育活动。糖尿病患者应努力控制血糖。高血压的治疗应以收缩压低于140mmHg，舒张压低于90mmHg为目标。对于合并糖尿病的患者，建议血压。