深入认知颈动脉狭窄的手术治疗

　　目前在我国，卒中是主要致死原因之一。卒中所致死亡分别占城市及农村人口总死亡率的20％及19％。缺血性病变和出血性病变所致卒中的比例为4:1，其中颈动脉狭窄与脑缺血性疾病（尤其是卒中）的关系十分密切，约30％的缺血性卒中由颅外段颈动脉狭窄性疾病所致。该类疾病指可引起卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的颈总动脉及颈内动脉狭窄和（或）闭塞，若不加以治疗，症状性颈动脉狭窄程度＞70％的患者2年卒中发生率高达26％。
　　颈动脉狭窄导致卒中的主要原因在于斑块或血栓脱落形成栓子，造成颅内动脉栓塞，从而使相应的脑组织发生缺血性梗死。因此，治疗目的是去除能引起栓子脱落的病变，或防止栓子脱落。
　　颈动脉狭窄的治疗包括手术及药物治疗。手术治疗主要包括传统的颈动脉内膜切除术（CEA，图1）和近年来广泛开展的颈动脉支架成形术（CAS，图2）。由于颈动脉手术是一种技术难度大、风险高的操作，为获得良好的手术效果，降低围手术期并发症发生率，必须严格明确和遵守手术适应证。
　　1、深入认知颈动脉内膜切除术
　　目前临床CEA适应证的确立，主要是基于包括北美症状性颈动脉内膜切除试验（NASCET）、欧洲颈动脉外科手术试验（ECST）退伍军人管理局症状性颈动脉内膜剥脱术试验（VACS）在内的大规模多中心前瞻性随机试验结果，并根据近年来的研究进展对具体内容进行了部分修订。
　　1.1、CEA的绝对适应证
　　6个月内发生1次或多次TIA，且颈动脉狭窄程度≥70％；6个月内发生1次或多次轻度非致残性卒中，症状或体征持续超过24小时，且颈动脉狭窄程度≥70％。简言之，就是患者有症状且颈动脉狭窄程度≥70％。
　　1.2、颈动脉内膜切除术的相对适应证
　　无症状性颈动脉狭窄程度≥70％；有症状性狭窄程度为50％~69％，无症状性颈动脉狭窄程度＜70％，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态。同时要求有症状患者的围手术期总卒中发生率和死亡率＜6％，无症状患者＜3％，患者预期寿命＞5年。需要强调的是，斑块是否稳定非常重要，因为如果是不稳定斑块，即使狭窄程度不严重，斑块也极易脱落，会引起大脑相应血管栓塞。
　　1.3、CEA手术时机选择
　　目前推荐，在急性脑梗死发病6周后进行手术较为安全，但对于近期出现症状，影像学检查提示为不稳定斑块者，可选择于2周内手术；若为双侧病变，两侧手术时间间隔至少2周，狭窄严重和（或）有症状侧优先手术；若患者颈动脉完全闭塞，由于不存在栓子继续脱落，手术并不能降低卒中发生率，所以不推荐手术治疗。
　　1.4、CEA的术式
　　CEA有传统的纵向颈动脉切开式和外翻式2种术式，前者对颈动脉分叉的位置要求相对较低，后者无须切开颈动脉窦，可避免纵形切开缝合后引起的狭窄，并可同时截短过长的颈动脉，术后再狭窄发生率较纵切式低，但不适用于颈动脉远端钙化性狭窄和颈动脉分叉过高的患者。2种术式的总体效果无显著差异，可根据患者具体情况来决定选用何种术式，不必强求。对于颈动脉管径较小（内径＜4 mm）者，在传统纵切式手术后，为防止颈动脉缩窄，可加用补片。
　　1.5、转流管应用指征
　　多数学者认为，应用转流管可减少手术中术侧大脑半球的缺血时间。其应用指征包括：①影像学证据提示术前有卒中；②对侧颈内动脉完全闭塞；③颈动脉反流压＜50 mmHg；④术中无法耐受颈动脉阻断试验；⑤术中脑功能检查发现有异常；⑥术中经颅多普勒（TCD）检查显示脑血流减少；⑦颅内大脑动脉环（Willis环）代偿不全。
　　2、深入认知颈动脉支架成形术
　　颈动脉狭窄的血管腔内治疗经历了从简单球囊扩张、球囊扩张联合支架置入，直至脑保护下支架置入3个发展阶段，其适应证也在不断扩展。目前CAS 适应证的确立主要基于多项大规模多中心前瞻性随机试验（如CAVATAS、SAPPHIRE、EVA-3S、SPACE等）结果，同时结合其他试验（如NASCET和
　　ECST等）的结果。
　　2.1、CAS的适应证
　　患者有症状且颈动脉狭窄程度＞50％，并要求术者所在单位上一年度术后30天内各种原因卒中和死亡发生率≤6％，且致残性卒中或死亡发生率≤2％；无症状性颈动脉狭窄程度＞60％，并要求术者所在单位上一年度术后30天内各种原因卒中和死亡发生率≤3％，且致残性卒中或死亡发生率≤1％。
　　2.2、选择CAS的临床情况
　　对颈动脉狭窄患者施行CEA或CAS，不仅应根据术者操作熟练程度（熟练者能降低围手术期并发症发生率）决定，同时应考虑患者具体情况。当出现以下情况时，应考虑选用CAS。
　　2.2.1、患者存在下列心脑血管合并症：
　　①充血性心力衰竭（纽约心脏学会心功能分级Ⅲ或Ⅳ级）和（或）各种已知严重左心功能不全；②6周内须接受开胸心脏手术；③近期（4周内）心肌梗死史；④不稳定性心绞痛（加拿大心血管学会分级Ⅲ或Ⅳ级）；⑤对侧颈动脉阻塞；⑥继发于肌纤维发育不良的颈动脉狭窄。
　　2.2.2、患者存在下列特殊情况：
　　①对侧喉返神经麻痹；②颈部放疗史或颈部根治术后；③CEA术后再狭窄；④外科手术难以显露的病变，颈动脉分叉位置高或锁骨平面以下的颈总动脉狭窄；⑤严重肺部疾病[如COPD，且1秒钟用力呼气容积（FEV1）＜20％]；⑥年龄＞80岁；⑦拒绝接受CEA术。
　　2.3、因CAS血管腔内操作的特点，需要使用造影剂和数字减影血管造影（DSA）机，所以存在相应的禁忌证。
　　2.4、CAS相对禁忌证
　　颅内血管畸形，亚急性脑梗塞，血管造影禁忌证（严重造影剂反应、慢性肾功能衰竭），严重钙化性病变，血管扩张困难。
　　2.5、CAS绝对禁忌证
　　颈动脉内附壁血栓形成，腔内方法无法到达的病变（主动脉弓分支严重扭曲、无合适的导入动脉、主动脉弓解剖特殊），严重狭窄（>99％），颈动脉瘤附近的病变。
　　2.6、脑保护装置的应用
　　临床研究证实，脑保护装置（EPD）能显著降低围手术期卒中发生率，与笔者所在医院的临床随访结果一致。EPD使用前后围手术期卒中发生率差异显著，因此推荐在CAS过程中常规应用EPD。对于普通颈动脉狭窄患者，推荐使用远端滤过型EPD（包括滤网导丝和血管保护伞等）。若患者颈动脉狭窄严重且远端滤过型EPD无法通过时，可考虑采用近端阻断型EPD
　　3、药物治疗保障术后疗效
　　对于有适应证的患者，外科手术治疗能显著降低卒中发生率。然而，外科手术长期疗效的维持，离不开内科药物治疗，尤其是口服抗血小板药物和他汀类药物。常用的抗血小板药物为阿司匹林和氯吡格雷。前者价廉且疗效确切，后者抗血小板聚集效果更佳，但价格较贵。有条件者可长期口服氯吡格雷，无条件者可联合使用氯吡格雷和阿司匹林3个月后，改为阿司匹林单药治疗。
　　他汀类药物在颈动脉狭窄术后治疗中的意义不仅在于降低血脂，更有稳定斑块，防止再狭窄的作用。因此，有条件的患者推荐常规口服该药。
　　颈动脉狭窄的外科治疗历经半个世纪，临床疗效确切。随着国人颈动脉狭窄发病率日益攀升，其手术治疗逐年增加。为获得良好疗效，临床医生必须熟悉颈动脉狭窄的病理生理，严格掌握手术适应证，不断地进行临床实践，以提高我国颈动脉狭窄的治疗水平。