抽吸法治疗四肢淋巴水肿

　　目的： 介绍应用负压抽吸法治疗四肢淋巴水肿。 方法： 应用抽吸法治疗四肢淋巴水肿35例，在肢体的肿胀部位作多个小切口，插入吸引管，在负0.8-0.9个大气压下将淤积的淋巴液和增生的脂肪组织吸出，术后配合压迫疗法。 结果： 随访3-6个月，肢体明显缩小，质地变软，取得显著近期效果。 结论：负压吸引法治疗四肢淋巴水肿，切口小，创伤轻，对非严重纤维化的患者是一种安全有效地治疗方法，其近期效果明显，远期效果有待进一步观察。
　　肢体淋巴水肿分为原发性和继发性。原发性淋巴水肿依据发病的早晚分为早发性和迟发性；继发性淋巴水肿常见于乳腺癌切除术后，腋窝淋巴结清扫伴有放射治疗者以及盆腔手术，丝虫感染等。其发病过程缓慢而顽固，可分为淋巴液蓄积，脂肪组织增生以及纤维化三个阶段[1]。目前，淋巴水肿的治疗尚缺乏有效的方法[1-4]，非手术治疗有卧床休息，肢体按摩，患肢抬高，压迫疗法，以及烘绑，微波照射等方法，对预防淋巴水肿的形成和治疗轻度淋巴水肿有一定疗效，对已形成的严重淋巴水肿则需要手术治疗。手术方法有皮下淋巴液引流物埋植，浅深筋膜交通手术，淋巴静脉系统吻合和手术切除等[1-8]。淋巴静脉系统吻合根据手术操作不同有静脉与淋巴管吻合，淋巴结吻合，集合淋巴管吻合，集束淋巴管吻合之分，但远期效果不确定，非议颇多。而手术切除往往不能彻底，需多次手术，而且诸如淋巴瘘，瘢痕增生，感染，皮肤破溃等手术并发症较多。
　　最近，我们应用负压吸引法治疗四肢淋巴水肿，切口小，创伤轻，随访3-6个月，取得了明显的近期效果，现将有关资料初步报道如下。
　　资料与方法
　　1：临床资料
　　自1999年2月开始应用负压抽吸法治疗四肢淋巴水肿35例，其中上肢淋巴水肿16例，下肢淋巴水肿19例。上肢淋巴水肿中先天性淋巴水肿1例，乳癌术后15例；下肢淋巴水肿中先天性淋巴水肿11例，继发性淋巴水肿8例。
　　2：手术方法
　　本组患者手术治疗前1-2周，没有进行卧床休息，患肢抬高等严格的保守治疗。手术在全麻下进行，抽吸前不注射任何局麻药，生理盐水和肾上腺素。患肢抬高，上止血带，不进行驱血。自肢体远端开始，由远及近，作多个小切口，每个切口长约0.5cm， 切开皮肤时可见透明的淋巴液流出。插入抽吸管，开动负压吸引器，在负0.8-0.9个大气压下，将皮下脂肪以及蓄积的淋巴液一并吸出。在止血带下，吸出的成分为黄色脂肪颗粒和无色淋巴液体，放开止血带后抽出物成血性。一般单侧上肢需要作10-15个小切口，单侧下肢15-20个小切口。抽吸管的直径为2mm,  2.5mm和3mm，尖端有1个或2个侧开口，细的抽吸管用于手指手背和足趾足背，粗的抽吸管用于前臂上臂和腿部。切口不缝合，以利引流，术后用棉垫和弹性绷带自肢体末端开始加压包扎后，释放止血带。术后患肢抬高，围手术期应用抗生素防止感染。抽吸量最多3000ml， 最少350ml。抽吸量超过2500ml术后输血者2例。
　　3：术后处理
　　术后应用抗生素和克炎肿等药物。术后第一天渗出较多，在原敷料外添加新的敷料。术后第3天更换敷料，检查伤口，渗出已明显减少，肢体继续加压包扎。此时，肢体已显著变细，看到效果后，患者的治疗信心加强，易于配合进一步治疗。术后第5天停用抗生素，将弹性绷带更换为弹性袖套，10天左右伤口基本愈合后出院，之后门诊随访。有6例患者应用弹性绷带期间，上下肢活动导致绷带积压在关节处，阻碍静脉回流，引起肢体远端肿胀，松解绷带后缓解。
　　结  果
　　应用抽吸法治疗上肢淋巴水肿16例，下肢淋巴水肿19例，其中上肢原发性1例，乳癌术后15例，下肢原发性11例，腹股沟淋巴清扫术后7例，丝虫感染后1例。伤口一般10天左右愈合，最长者18天，为一例下肢继发性淋巴水肿患者。本组患者无淋巴瘘和术后感染发生。随访3-6个月，均取得了明显的近期治疗效果。患肢周径缩小，接近正常肢体，外观明显改善，质地变软，肢体胀痛缓解（图1），随访期间无丹毒发作。1例患者乳癌术后因肿瘤播散，癌栓形成造成急性上肢淋巴水肿，抽吸后1个月上肢复又肿胀。
　　讨  论
　　淋巴水肿的治疗是一项难题。目前尽管淋巴水肿按原因可分为阻塞性淋巴水肿和原发性淋巴水肿，但临床上仍采用相同的治疗方法[1]。患肢按摩和加压包扎可以预防和治疗轻度的淋巴水肿，烘绑和微波疗法同样用于治疗轻度的淋巴水肿，但非手术治疗需要长期坚持不懈，不能根治，大部分患者进行反复多次治疗，最终仍肢体肿胀，严重纤维化，不得不借助手术治疗。寻找一种简单有效的手术方法是医患双方的共同愿望。
　　人们很早认识到淋巴水肿临床表现仅为皮下软组织内的淋巴液蓄积，脂肪和纤维组织增生，不涉及到深筋膜以及深筋膜下的肌肉组织。因而尝试在皮下埋植引流物，以及沟通浅深筋膜，试图将浅筋膜内的淋巴液引流到深筋膜，经深筋膜内回流，创建功能性淋巴引流(functional lymphatic communication)，应用的方法有丝线，橡胶管，塑料，硅胶管埋植以及真皮组织瓣深筋膜下埋入等，由于效果不确实，临床上未推广应用，目前仍有散在报道。虽然淋巴水肿仅局限于皮下组织的机理尚不清楚，但淋巴水肿局限于皮下组织内的事实构成了抽吸法治疗淋巴水肿的客观基础。
　　随着显微外科技术的发展，国内外人士开始热衷于淋巴静脉系统吻合治疗淋巴水肿，认为是一种符合生理状况的治疗方法[4，6，8]，有静脉和淋巴管，集合淋巴管，集束淋巴管，淋巴结吻合等，其手术操作技术难度大，近期效果良好，远期效果尚未定论。淋巴静脉吻合手术的创始人O’Brien等[4]报道52例淋巴静脉吻合配合压迫疗法，3年随访有30例无改善，其余22例水肿体积平均缩小44％（596ml）。最近，O’Brien 改进其方法，先进行部分切除，然后进行淋巴静脉吻合[5]。林伟龙等[6]报道应用套接集束淋巴静脉吻合随访9-15年，59.4％患者完全控制丹毒发作，28.1％的患者偶有丹毒发作，12.5％的患者无效，而肢体周径仅缩小 0.5~2cm。目前仍有人致力于吻合方法的改进，提高吻合质量[8]。另一方面，手术切除治疗淋巴水肿历史悠久，有部分切除，皮下剥离，肢体自体皮回植，游离植皮等，治疗效果取决于手术的彻底性和切除范围的大小[3]。Miller等[3]应用分次大范围切除的方法，彻底切除自踝部到腹股沟部的皮下组织，平均随访14年，取得满意的效果。但手术切除创伤大，可能发生淋巴漏，瘢痕增生，皮肤破溃等并发症，而且病损组织难以完全切除，需多次手术。抽吸法治疗淋巴水肿属于手术切除方法的一种，经我们临床实践证明其切口小，创伤轻微，安全有效，对严重复发的患者可以多次重复抽吸，经文献检索目前国内尚未见报道。
　　应用抽吸法可以清除淤积于皮下组织内的淋巴液和增生的脂肪组织，有效地减轻肢体肿胀，改善外形[1-2]。由于清除了淤积在皮下的淋巴液，去除了细菌繁殖的滋生地，手术后可以控制丹毒的发作。鉴于淋巴水肿局限于皮下浅筋膜内，最近Miller等[3]认为产生淋巴液的主要成分位于浅筋膜内，肌肉等深筋膜下组织不产生淋巴液。因此，我们认为负压吸引在清除淋巴液和增生的脂肪组织的同时，也去除了大部分淋巴液的生成组织，治疗效果和切除法一样取决于皮下组织去除的彻底性。
　　淋巴水肿的发展过程[2]首先表现为淋巴管功能代偿不足或阻塞，淋巴液回流障碍，淤积于皮下组织，巨噬细胞和脂肪细胞吞噬淋巴液内的脂质成分，皮下脂肪组织增生，慢性肿胀。此阶段的组织肿胀主要包括淤滞的淋巴液和增生的脂肪组织。之后，淋巴液内的高蛋白成分刺激纤维母细胞，纤维组织增生活跃，组织纤维化，皮肤粗躁硬化，成为“橡皮腿”。由于两者在治疗上方法不同，Miller[3]将前一阶段称为脂质肿胀阶段(lipedema)，以区别一般意义上的淋巴水肿(lymphedema)。负压抽吸方法适用于淋巴水肿的脂质肿胀阶段，对纤维化明显的淋巴水肿肢体缩小近期效果不理想，是否通过抽吸，清除淤滞的淋巴液，可以改善丹毒发作，控制甚至缓解肢体纤维化有待进一步研究。
　　压迫疗法在治疗过程中占有举足轻重的地位[1-2，5]，手术后应长期佩带弹力套袖和套袜，尽可能根据肢体的尺寸定制，保持一定的压力。手术中可以观察到抽吸后，皮肤与深筋膜广泛剥离，皮肤相对过剩，皱纹出现，不采用加压包扎，皮下间隙很快被组织液充填。术后自肢体远段开始均匀加压包扎，2周内肢体进一步缩小，可以达到和健侧相同大小周径。由于我们随访时间最长仅6个月，其远期效果需要进一步观察。
　　本组病例中没有发生严重并发症，一例14岁女性下肢淋巴水肿患者术后述说小腿麻木，术后一周消失；2例上肢淋巴水肿患者术后主诉局部疼痛，2周内消失。Brorson等[1]报道应用抽吸法治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿28例没有发生并发症，最大抽吸量达3850ml。分析原因为抽吸后清除了皮下淤积的淋巴液和脂肪组织，配合加压包扎，在还没有淤积一定量的淋巴液以前，伤口已经愈合，因此不容易发生淋巴瘘。另外，由于开始体内淋巴液压力高，手术是由内向外流的过程，只要注意无菌操作，也不易发生感染。抽吸过程中应纵向吸引，根据解剖位置，防止知名浅静脉和皮神经的损伤。
　　Frick[9]应用尸体研究探讨了下肢负压抽吸方法与淋巴组织损伤的关系，指出抽吸方向与下肢纵轴平行，可以保留大部分淋巴管组织，减少淋巴组织的损伤；抽吸方向与下肢纵轴垂直对淋巴组织的损伤最大。其建议肢体负压抽吸时应与肢体的轴径保持一致。Mladick[10]在对Frick论文的评论中明确指出，其在抽吸法治疗下肢淋巴水肿时始终保持抽吸方向与肢体的纵轴一致。
　　抽吸法治疗淋巴水肿，在去除淋巴液和脂肪组织的同时，也不可避免的破坏了原有的淋巴管，其对淋巴回流的远期影响尚不清楚，有待进一步的研究。