高血压易伤肾，防治要趁早

　　国际肾脏病学会(ISN)和肾脏病基金联合会(IFKF)联合倡议每年3月份的第2个星期四建立世界肾脏日 (World Kidney Day), 2008年3月13日是第三个世界肾脏日。设立和宣传世界肾脏日的主要目就是希望引起全球对慢性肾脏疾病 (chronic kidney disease, CKD) 及相关的心血管疾病予以重视，并将肾脏病信息传送给政府的卫生官员、全体医生以及相关专业人员、个人和家庭，以最大限度减轻这个尚未被社会充分认识和重视的疾病杀手一慢性肾脏病对社会和个人的巨大压力和危害。
　　我们科从2002年开始建立了肾友会，每月开一次宣教，由主治以上医师讲座肾脏病防治的基本知识，并有医患互动，每次有60-70人参加，目前一共举办了近60次，受到广大并有的好评。同时我们每年举办一次有200多人参加的大型病友会。去年开始，我们每周为住院的病友开设讲座，增加了医患沟通和交流，得到大家的欢迎。每年我们都组织医师到社区和社区医院为居民和医护人员讲座，我们感到肾脏病未被充分认识和充分治疗，尤其是早期防治，不仅仅是一般居民，由部分医护人员，甚至三级大医院的专家主任也存在误区。我们医院曾有一位主人对我说，他最大的遗憾是自己的母亲直到的了尿毒症开始了腹膜透析才知道是由于高血压所致，而以前只是吃降压药，从没有查过尿常规和肾功能。肾脏病患者治疗的问题是患者就医过晚, 错过了最佳的治疗时机。实际上, 已有简单易行的早期发现和有效的防治方法, 但还没有被广泛知晓和应用。肾脏疾病可通过简单的常规方法进行检测, 如血肌酐、尿蛋白等。慢性肾脏疾病以及相关的心血管并发症可有效预防和治疗，如良好的控制血压、控制血糖和降低血脂等。肾脏病作为一种可控制性疾病, 防治的重点在于早期发现、早期诊和治疗，这对改善患者的预后十分关键。
　　目前高血压、糖尿病等己引起全社会的关注和重视, 政府部门、卫生机构也给予了较大的资金支持, 并制定了较详尽的大众防治计划。高血压的发病率正在逐年增加，据统计，全球高血压的病人数超过6亿人，我国高血压病人数超过1亿人以上。 高血压可引起心、脑、肾等多脏器的并发症，可导很高的致残率和致死率，其中74％的病人有心脏并发症，32％出现眼底病变，42％有肾脏并发症，10％的高血压患者死于肾功能衰竭。在一组追踪观察20年之久的病例中，眼底检查呈高血压眼底改变I级者，12％出现蛋白尿；II级者22％有蛋白尿，19％男性出现肾功能下降；II级者，57％出现蛋白尿，27％肾功能下降。因此，高血压越严重，病程越长，高血压肾病和肾功能衰竭的发生率越高。
　　高血压的分类
　　高血压可以分为原发性高血压和继发性高血压，原发性高血压约占人群高血压患者的90％以上，由肾脏病引起者高血压约占继发性高血压的10％，为继发性高血压原因中的第一位。继发性高血压大致分为：1 肾脏疾病，如肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾小管间质肾炎、肾动脉狭窄、糖尿病肾病等；2 肾素分泌瘤；3 心血管病，如大动脉炎、动脉粥样硬化等；4 内分泌疾病，如甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等；5 神经源性，如脑肿瘤、脑血管意外等；6 妊娠高血压综合征；7 其他，如口服避孕药、糖皮质激素、甘草等药物引起的高血压等。
　　影响高血压肾损害的因素
　　高血压肾损害的发生率与高血压的严重程度和持续的时间呈正相关。其他可能的影响因素包括性别、种族、糖尿病、高脂血症和高尿酸血症。男性较女性更易发生肾损害；黑人高血压发生率为白人的两倍，黑人更易发生肾功能衰竭；高血压和糖尿病都是多发病和常见病，高血压合并胰岛素抵抗、糖耐量异常、高胰岛素血症、极低密度脂蛋白、甘油三脂升高、高密度脂蛋白胆固醇水平降低称为“X综合征”，这些因素相互影响，进一步加重肾脏损害；高脂血症可造成肾小球硬化，使肾脏病变进行性发展；高尿酸血症可作为高血压肾损害的早期指标，而高血压伴发的高尿酸血症反过来又会加重其肾脏损害。
　　临床表现
　　原发性高血压的发病年龄一般在25－45岁，而高血压引起肾脏损害出现临床症状的年龄一般为40－60岁。最早的症状可能为夜尿增多，反映了肾小管已经发生了缺血性病变，尿的浓缩功能开始减退。然后出现蛋白尿，表明肾小球已发生了病变。蛋白尿的程度一般为轻到中度（＋或＋＋），24小时尿蛋白定量一般不超过2克，但有少数病人有大量蛋白尿。尿沉渣显微镜检查红细胞和管型很少，个别病人因肾小球毛细血管破裂发生短暂性肉眼血尿。
　　常常可以发现原发性高血压引起的其他器官，主要是心脑血管的并发症，这些并发症可能比肾脏损害出现更早、病情更严重，为影响预后的主要或关键因素。心脏合并症中最常见的是高血压性左心室肥厚，同时易于合并心力衰竭、冠心病心绞痛；脑血管并发症为脑出血和脑梗塞，在我国脑血管意外在原发性高血压死亡原因中居首位，由于CT和经颅多普勒检查的普遍开展，容易发现无症状性脑梗塞和颅内外动脉粥样斑块和血流障碍。
　　原发性高血压可引起视网膜动脉硬化，进一步引起动脉硬化性视网膜病变。视网膜硬化一般与肾小动脉硬化程度平行，可大致反映肾小动脉情况，故眼底检查非常重要。视网膜动脉硬化程度与血压成正比，其中与舒张压关系更密切。眼底正常的高血压患者基本上无高血压心脏并发症。
　　高血压的早期肾损害
　　高血压引起的肾脏损害患者在出现蛋白尿和夜尿增多等临床症状以前，常规的血液和尿液检查都是正常的，但应用比较敏感的检查手段可以发现一些异常，这就是原发性高血压的早期肾损害，包括：
　　1、 尿微量白蛋白排出增加  尤其见于在未充分控制和新近发生严重高血压的原发性高血压患者，待血压控制后可以减少。
　　2、 尿沉渣红细胞计数增加  应用相差显微镜可以观察到红细胞形态畸变，为高血压引起的肾小球毛细血管滤过屏障损害所致。
　　3、 尿β2微球蛋白排出增加  β2微球蛋白目前已被公认为测定肾小球滤过率和肾小管重吸收功能的敏感指标。新近发现的严重高血压患者和老年高血压患者可有尿β2微球蛋白明显增加，血压控制后可以下降。
　　4、 尿NAG排出增加  肾小管和尿路上皮细胞含NAG，肾损害时尿中排出量可达1200倍，血压控制后可减少。
　　高血压肾损害的预防
　　如能将血压满意控制到正常或接近正常，则脑、心、肾等并发症不易发生，有效地治疗高血压能避免老年人发生高血压肾损害和减少良性小动脉肾硬化终末期肾功能衰竭的发生率，充分控制血压能够预防、稳定、甚至逆转高血压肾损害。
　　对于无合并症的高血压，首先应考虑非药物治疗，并可作为其他所有高血压患者的基础治疗，其中包括减肥、限盐、限酒、练气功和太极拳、适当的体力活动等，并要做到持之以恒，都能收到一定的降压效果。
　　高血压肾损害的治疗
　　无合并症高血压患者的降压治疗何时开始，目前还有争议，一般认为在下列情况下就应该开始药物治疗：1、 轻型高血压经非药物治疗无效；2、 轻型高血压伴冠心病危险因素（如高血脂）或有脑卒中、心肌梗塞家族史；3、 中度高血压（舒张压在105－114mmHg）；4、 严重高血压（舒张压在大于115mmHg）。
　　目前可用作抗高血压的一线药物有五类；1 利尿剂；2 β－受体阻滞剂；3 钙拮抗剂；4 a－受体阻滞剂。5血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。在用药的过程中，不论选用哪一种或联合用药，只要能满意地控制高血压都对预防高血压肾脏损害有益，但对具体病人要具体对待，如对休息时心率快的年轻人更适合用β－受体阻滞剂，老年人和收缩压高者更适用钙拮抗剂，血浆肾素水平高者和合并糖尿病者更适用ACEI和ARB。同时在用药时亦要考虑药物的副作用，如利尿剂可升高血糖、胆固醇和尿酸，β－受体阻滞剂可使血清甘油三脂增加，使高密度脂蛋白胆固醇降低。从保护肾脏的角度看，选择ACEI和ARB以及钙拮抗剂为好。
　　治疗控制的目标血压
　　美国高血压协会最新公布的血压控制目标为130/85mmHg。基于临床研究的新目标认为130/80mmHg的血压控制目标更有助于阻止肾病的进展以及降低心血管病的发生危险，特别是在老年人与糖尿病患者中，血压控制在130/85mmHg以下比传统降压目标140/90mmHg 能节省终生的药费支出。回顾1994年以来的高血压与糖尿病研究，建议糖尿病和/或肾功能不全患者的降压目标为130/80mmHg；不管何种病因，尿蛋白超过1g/天及肾功能不全时建议将血压降至125/75mmHg以下；不管是否存在肾病，较低的血压目标较传统的血压目标更有助于减少糖尿病患者的心脑血管事件的发生危险。