腹腔镜下疝修补的评估

 传统应用于腹股沟疝修补的Bassini术式存在诸多不足，对引起这些不足的原因进行探索一直是外科医生在进行的工作，并促使大家去重新思考与研究前腹壁的解剖，尤其是腹股沟区的解剖。这种对于腹壁解剖（包括形态学及功能学）的重新认识不仅有助于加强外科医师对疝发生发展的了解，更重要的是可为外科医生设计与实施手术提供指导与建议，特别是对某些存在变异的疝的治疗帮助更大。
　　腹腔镜技术的历史演变
　　疝修补的历史最早可以追溯古埃及时期。Bassini医生开创了现代疝手术的新世纪。目前，外科疝修补技术包括开放或腔镜技术，并且以合成补片应用为主流。当然，疝修补的演进与解剖学、外科手术技术进展密不可分。90年代初，腹腔镜技术出现，并应用于微创疝修补术。最初，腹腔镜用于胆囊切除术，随后其他腔镜技术也陆续开展起来。最早的腹腔镜疝手术是IPOM(intraperitoneal placement of mesh)技术DD腹腔内直接放置补片。该技术最初很吸引人，并被研究者广泛推荐。外科医生发现，手术过程简单易学。但是随访结果并不乐观：该项手术存在较多并发症和复发率。初步随访41个月后，腔镜IPOM技术组的复发率为41％，而采用传统前入路的对照组复发率仅为15％ [ 1 ]。
　　随后出现腔镜手术方法是经腹腹膜前腔镜疝修补术―TAPP ( transabdominal preperitoneal approach)。这项技术模仿了在外科其他领域开展的腔镜操作步骤和方法。全腹膜外腔镜修补术DDTEP（the totally extraperitoneal technique），是继TAPP技术后发展的新技术。该手术并未进入腹腔内操作和分离，因此短期内避免了意外腹腔脏器损伤的风险，长远的优点是降低补片和肠管粘连机会。
　　统计表明，腹股沟疝约占腹壁疝75％。流行病学发现，男性一生罹患腹股沟疝的风险为27％，女性为3％，由此可见，腹股沟疝手术是全世界范围内最常开展的手术之一[ 2 ]。美国每年约有80万病人接受疝手术治疗。
　　根据绝大多数开放式手术和腔镜手术随机对照研究结果，归纳了腔镜疝技术优缺点，并罗列如下：
　　优点：
　　l、         减少术后疼痛
　　2、         更早恢复工作
　　缺点：
　　l、         手术费用增加
　　2、         手术时间延长
　　3、         学习曲线更长
　　4、         医生在开展腔镜技术的早期复发率和并发症较高
　　虽然开放式无张力手术仍是腹股沟疝修补标准方法，但只要外科医生接受充分训练后，腔镜疝手术也能取得和开放疝同样的良好效果[ 4 ]。通过开放式手术和腔镜疝（TEP）手术为期五年随访的比较，Eklund 等发现慢性疼痛发生率在腔镜手术患者中为1.9％ ，而开放手术患者为3.5％[ 5 ]。
　　定   义
　　腹腔镜疝修补术指下述的三种技术之一：
　　全腹膜外腔镜疝修补术（TEP）：本章节将详述此项手术技术。
　　经腹腔腹膜前腔镜疝修补术（TAPP）：该技术采用标准的腹腔镜技术获得气腹，从而利用腹腔空间操作。先锐性切开腹股沟区的腹膜，然后钝性剥离，从而暴露腹膜前空间。补片的放置和固定技术和TEP技术相同。最后步骤是将剥离好的腹膜缝合并恢复到正常的解剖位置。
　　腹腔内补片内置疝修补术(IPOM)：采用腹腔镜技术，将双层防粘连补片覆盖于肌耻骨孔区域并固定。腹膜前的区域无需进行解剖，分离的操作非常少。
　　TEP 和 TAPP 技术
　　目前最常采用的腔镜疝手术是TEP和TAPP 技术 [ 6, 7 ]。 1990年Ger等率先报道腔镜疝修补方法，当时仅单纯地将网塞放置在腹股沟的缺损处[ 8 ]。随后的数年中，这项技术逐步发展演变出两种主要的腔镜技术：全腹膜外腔镜疝修补术（TEP）和经腹腔腹膜前腔镜疝修补术（TAPP）技术，后者本章节将详细介绍。TEP技术需要借助Veress气腹针或者充气气囊，在腹股沟管后方创建腹膜前空间，放置补片的步骤和TAPP技术相同。比较TEP和TAPP 技术，TEP的优势是术后疼痛更少而且降低了腹腔内操作时带来的并发症，但是TEP需要更高的技术要求，学习曲线更长。因为操作简单的缘故，许多外科医生开展腔镜疝手术时，一般会优先选择TAPP技术。这项技术也是IPOM技术直接演变进化而来。充气球囊分离等技术的出现，使得TEP技术的逐步发展成熟，并且被越来越多的医师所喜欢。TEP技术的设计理念避免直接进入腹腔，因而极大减少了补片和肠管粘连的风险。有些医师更喜欢TAPP技术，因为操作方法简单，解剖视野清晰，而且无需借助特别的设备和器械。已经掌握腔镜胆囊技术的科室均可开展TAPP手术。相当多研究都证明，比起开放式手术，腹腔镜疝修补的优点是术后疼痛轻微、恢复工作和正常的活动更早。尽管如此，许多医生没有开展腹腔镜疝技术，这主要基于以下诸多因素:首先相比Lichtenstein技术，掌握腔镜疝技术需要复杂培训。大多数没有经历特殊课程（包括取得资格和广泛辅导）的医师，在转换到腔镜技术操作时存在困难，所以目前只有约30％的腹股沟疝手术是采用TAPP 或者 TEP技术完成。其次，出于经济因素的考虑，腔镜手术收费比传统的开放手术更贵。当然，两种技术的费用比其他外科腹腔镜手术便宜。这就促使外科医师投入更多的时间和精力，掌握这种技术。现在多数外科医师在腔镜胆囊手术上都积累相当多的经验，足以开展TAPP技术。开放式疝手术和腔镜疝手术的复发率都非常低，两者随机对照研究结果并无差异。研究表明，较大补片似乎有助于降低长期的复发率。随着经验的积累和技术进步，腔镜疝手术并发症非常少。大量随访研究发现，开放手术和腔镜手术的并发症发生率几乎相同。开放手术的并发症更多表现为腹股沟区血肿和外阴部水肿。腔镜疝技术开展初期需要购买设备，从而增加额外费用[ 1 ]，但是由于患者能更快恢复工作，从经济学角度衡量，更有利于病人和社会。腔镜疝的优点还表现在能够同期探查和修补对侧腹股沟疝，而且仅增加少量手术时间。
　　和腔镜胆囊手术一样，掌握腔镜疝手术需要一定学习曲线时间，而且掌握TEP技术比TAPP需要更长学习曲线。已有其他腔镜手术经验的医生更易度过学习曲线，且能够降低这一过程中的并发症。
　　部分早期的研究认为腔镜疝的复发率较高，并质疑其增加额外的费用。但是过去数年中，越来越多的证据表明，经验丰富和腔镜手术纯熟的外科医生开展腔镜疝手术，取得优势显而易见。
　　腔镜虽然增加一定费用，但是这完全能被两种优势所弥补：更快康复到基本健康状况和同期完成对侧腹股沟疝手术。新技术和方法逐步避免术中使用昂贵器械（如扩张球囊和分离装置），从而降低费用。
　　一些新技术使用了单孔技术和机器人技术，并减少操作需要的套管。这些报道认为，新技术和成熟的腔镜疝技术同样有效。但是这些技术是否已经取得了明显的优势还需要多个中心的临床实验的证实。