糖尿病的手术治疗有哪些方式

　　一、治疗病理性肥胖合并糖尿病的术式：
　　1、Roux - en- Y胃转流术(Roux - en - Y gastric bypass , GBP) :分离胃体部后,于胃中部闭合胃远端及近端胃小弯侧;于Trietz氏韧带下50 cm处分离、切断空肠袢,远端空肠与近端胃大弯侧吻合;近端空肠吻合于距胃空肠吻合口远端50～150 cm 处空肠壁,完成Roux - en - Y胃转流术。手术死亡率为0 ％～1. 5 ％ ,主要并发症为吻合口漏、肺栓塞、肠梗阻,发生率为0. 6 ％～6 ％ 。
　　2、胆胰转流(Billiopancreatic diversion , BPD) :切断胃后,于Trietz 氏韧带下约50 cm处分离、切断空肠,空肠远端与胃近端吻合;近端空肠吻合于距回盲瓣50 cm ～100 cm 处,将胆胰液转流到远段回肠以减少营养的吸收。手术死亡率为0.5 ％ 。
　　3、胃成形术(Gastroplasty) :包括胃捆绑术(gastric banding) 和垂直捆绑胃成形术(vertical banded gastroplasty) ,分别通过环状捆绑胃和纵行缝合胃,使胃的容积减少,而不引起食物生理性通道的改变。
　　手术效果：GBP>BPD>Gastroplasty
　　二、目前动物模型采用的手术方式
　　1、胃空肠转流组（Gastrojejunal bypass）: 胃十二指肠离断, 关闭十二指肠残端, 在Treitz韧带远端3cm切断空肠。远端肠袢行胃空肠吻合, 距吻合口4cm近端肠袢与空肠作端侧吻合, 旷置整个十二指肠和近端空肠。
　　2、空回肠短路组（Jejuno-ileal bypass）: 胃十二指肠离断, 关闭十二指肠残端, 在Treitz韧带远端3cm切断空肠。空肠末端横断后近段与回肠末端行端侧吻合，旷置大部分回肠。
　　GBP手术治疗糖尿病的疗效及安全性
　　GBP手术作为目前治疗2型糖尿病最流行的手术．相关研究比较多．且效果相当理想。Pories等报道了1254例接受GBP手术的肥胖症患者，其中83％合并糖尿病和99％合并糖耐量受损者在随访了最长8年后。血糖、糖化血红蛋白及胰岛素水平始终保持正常。2003年一项来自匹兹堡大学的研究显示．19l例2型糖尿病患者接受腹腔镜GBP手术并随访5年后．其中83％的患者ⅡIL糖和糖化血红蛋白水平恢复正常，而另外17％的患者亦有改善。MacDonald等报道，232例合并糖尿病的肥胖患者中154例接受GBP手术者为研究组。78例不接受手术者为对照组：研究组患者9年(中位随访时间)后服用降糖药的比例由术前的31．8％降至8．6％，病死率为9％；而对照组患者6年(平均中位随访时间)后服用降糖药的比例由术前的56．4％升至87．5％．病死率则为28％。Buchwald等进行的一项Meta分析．收集了361项(85048例患者)糖尿病手术临床研究结果。显示GBP手术治疗2型糖尿病治愈率为83．7％。国内王宇等于2004年始运用开腹GBP手术治疗2型糖尿病．截止2008年进行了113例．术后糖尿病治愈率达95％以上。
　　患者选择与手术指征：1991年美国国立卫生研究所首先制定了外科减重手术标准[1] ,欧美目前广泛认可的手术指征包括:
　　(1)BM I≥40或BM I≥35且出现一些与肥胖相关的伴发病;
　　(2)排除影响治疗效果的精神、行为异常;
　　(3)无腹部外科手术的绝对禁忌证;
　　(4)保守治疗无效;
　　(5)排除垂体前叶、甲状腺、肾上腺皮质功能紊乱内分泌所致的继发性肥胖。
　　国内在参考欧美和亚太外科减重手术标准的基础上,结合国人身体特征和发育特点,及手术治疗肥胖症的经验,提出了我国肥胖患者的选择和手术适应证,将肥胖相关伴发病列入手术适应证,得到国际认可,并随国内首部肥胖症外科治疗指南于2007年10月发布。中华医学会外科学分会内分泌外科学组已对肥胖相关性伴发病分类,将其作为手术治疗肥胖症的重要指征,同时制定以并发病改善程度为重心的疗效评估标准：(1)确认出现与肥胖相关的代谢紊乱,且预测减重可有效治疗；(2)腰围:男性≥90cm,女性≥80cm；(3)连续5年以上稳定或稳定增加体重,BMI≥32kg/m2；(4)16～65岁；(5)经内科治疗一疗程以上疗效不佳或不能耐受保守治疗；(6)无酒精或药物依赖性及严重的精神、智力障碍；(7)患者了解减重手术的术式,并理解和接受手术潜在的并发症风险、理解术后生活方式、饮食习惯改变对术后恢复的重要性并有承受能力,能积极配合术后随访。有以上(1)～(3)之一者,同时具备(4)～(7)情况者,可考虑外科手术治疗。
　　腹腔镜胃肠短路术：胃肠短路术(gastric bypass,GB)1967年由Mason等首先提出,并用以治疗肥胖症,是手术治疗肥胖症的最早胃术式。早期将其定义为限制性手术,强调限制上部胃储袋和胃空肠吻合口的大小,实际此手术是限制摄入及减少吸收兼有的术式。1977年Alden提出以Roux-en-Y胃肠短路手术(Roux-en-Y gastric bypass, RYGBP)代替GB。由于微创外科技术的应用,目前腹腔镜RYGBP已取代传统开放RYGBP成为美国的主流术式。其技术要点包括15～30ml的孤立胃储袋,与远侧的胃完全分开,或至少用有四排钉子的直线切割吻合器分隔,胃小囊与空肠Roux臂的吻合可以在结肠前或结肠后,吻合口直径0.75～1.25cm,Roux臂的长度根据患者的肥胖程度选择,一般75～150cm。2001年Rutledge首先报道腹腔镜迷你胃短路术。将胃小弯管状切除后行毕Ⅱ式胃空肠吻合术,近端空肠肠袢长度根据患者的肥胖程度选择,一般40～200cm。腹腔镜迷你胃短路术相对低位结肠前的胃小囊和空肠吻合术减少一个吻合口,手术操作难度降低,缩短了手术时间,降低了吻合口漏的发生率,手术治疗效果与RYGBP相当。RYGBP手术死亡率为0％～1.5％ ,主要并发症为吻合口漏、肺栓塞、肠梗阻,发生率为0.6％～6％。
　　Rutledge首先报告腹腔镜迷你胃旁路术，并对胃旁路术进行改良，将胃小弯管状切除后行Biuro山Ⅱ式胃空肠吻合形成了迷你胃旁路术，将2个吻合口减少至1个。腹腔镜迷你胃旁路术手术减重的原理与腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术类似，通过减少胃的容积以及吻合口跨过十二指肠和部分空肠，减少食物的吸收。在手术操作上，腹腔镜Roux―en-Y胃旁路术需要在高位行结肠前或结肠后的胃小囊和空肠吻合，而腹腔镜迷你胃旁路术在低位行结肠前的胃小囊和空肠吻合，减少了1个吻合口。因此，降低了手术难度，缩短了手术时间，手术的学习曲线由腹腔镜Roux―en-Y胃旁路术的75～400例降低至30例左右。腹腔镜迷你胃旁路术近端空肠肠袢长度根据病人的肥胖程度在40一200cm之间选择，近端空肠肠袢长度越长减重效果越好，但术后容易出现缺铁性贫血和营养不良。李威杰等建议BMI<40，近端空肠肠袢长度在150cm左右，可根据BMI调整近端空肠肠袢长度。腹腔镜Roux―en-Y胃旁路术仅保留lO一30mL的胃小囊，而腹腔镜迷你胃旁路术将胃小弯管状切除，保留更多的胃小囊容积，并且有较好的血供，从而减少吻合口漏的发生率。
　　腹腔镜可调节胃绑带术(laparoscop ic adjustable gastric banding,LAGB)：LAGB通过限制摄入以达到减重的目的。可调节胃绑带术由美国Kuzmak等于1983年设计提出,采用由硅胶制成的可调节式胃绑带,经传统开腹手术置入患者体内。此绑带内置硅胶内囊,并与埋入皮下的注水泵连接,术后可通过注水泵的抽水/注水调节内囊口径,从而调节输出口大小,通过限制患者进食而取得减轻体重的效果。1993年,比利时的Belachew等首先经腹腔镜置入改良型绑带,此改良术称为LAGB。1994年LAGB在欧洲正式用于临床,2001年6月美国食品及药物管理局(FDA)正式核准Lap-Band于美国上市,目前全世界已积累了数十万例的使用经验。LAGB是当前每年施行最多的减肥术式,在欧洲及澳洲最为流行。
　　LAGB术后减重较缓和,2年内每周可减重0.5～1.0kg,术后1年的EWL为30％～40％,术后2年约可减超重部分的50％,3年后达到50％～60％,减少术前BMI的25％。手术并发症很少,几乎无死亡病例,患者术后1个月在门诊即可调整胃绑带,此后根据减重情况决定总注水量的增减。此手术有一些特殊的并发症,包括胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊的扩张、绑带对胃壁的侵蚀甚至胃壁坏死,及一些有关注水泵的问题如注水泵失灵和植入物感染。随着手术经验的积累,这些并发症越来越少。因其不损伤胃肠道的完整性,不改变胃肠道固有的生理状态,是目前最简单、最安全的减肥术式。LAGB完全可逆,术后效果不佳的病例,可取出绑带或改做其他形式的减重手术,是目前国内开展最多的减肥术式。
　　GBP治疗2型糖尿病的适应症及禁忌症
　　禁忌证
　　(1)具有腹腔镜腹部手术禁忌证：腹内严重粘连、腹内严重感染、呼吸循环功能严重受损、不能耐受全麻或气腹、肝肾功能严重损害、重度出血倾向等；
　　(2)糖尿病史少于5年；
　　(3)有较严重的精神病、心理障碍或酒精中毒史；
　　(4)病情复杂，估计手术难以成功，手术风险率大；
　　(5)不愿接受长期饮食习惯的改变。
　　观察指标:术前和术后1个月观察BMI、口服葡萄糖耐量试验、糖尿病并发症的变化。
　　术前检测指标：
　　三大常规、肝肾功能电解质、血脂全套、空腹血糖、餐后2小时血糖、胸片、心电图、心超、血气分析、肺功能、BMI指数、腰围、消化道钡餐、相关科室会诊（内分泌科、麻醉科、ICU、心内科、肺内科）。
　　术后检测指标：
　　三大常规、肝肾功能电解质、血脂全套、空腹血糖、餐后2小时血糖、BMI指数、腰围。