恶性肿瘤并发顽固腹泻的中医药治疗

　　肿瘤科临床常见各种原因引起的顽固腹泻，采用常规疗法效果欠佳；长期腹泻导致的营养不良也会使患者机体的免疫力进一步降低，不仅严重影响患者的生活质量，而且也可能导致抗肿瘤治疗措施的顺利进行，从而影响整体治疗的效果[1,2]。笔直近年来采用中医药疗法辨治肿瘤顽固腹泻，取得了较好的临床疗效，现不揣浅陋，将个人体会总结介绍如下，仅供同道参考。
　　1 、肿瘤顽固腹泻的病因
　　1.1肿瘤直接引起  由肿瘤直接引起的顽固性腹泻多见于消化道系统恶性肿瘤手术前，如肠癌的癌肿组织压迫、刺激肠腔，引起肠道激惹症状。同时这些部位的癌肿组织如并发感染、坏死溃烂，可导致分泌物增多，从而引起腹泻。
　　1.2肿瘤手术后引起  任何恶性肿瘤手术以后，只要改变了消化道的解剖结构和生理功能，均可引起腹泻。如胃癌手术后吻合口过宽，肠道术后食物进入肠道过快，胃、胆囊、胰腺肿瘤手术后消化酶减少，导致食物消化吸收不良，都可引起腹泻。
　　1.3放射治疗引起  放射治疗引起的顽固性腹泻常见于盆腔肿瘤的放射治疗后，常见的如子宫颈癌、卵巢癌、前列腺癌、肠癌、后腹膜肿瘤等，放射治疗可直接引起放射性肠炎，其主要表现为腹痛和长期腹泻，常规治疗手段多效果不佳。
　　1.4药毒引起  现代药理研究证实，性味苦寒的清热解毒药物如黄芩、黄连、藤梨根、七叶一枝花、半枝莲、半边莲等具有抑制肿瘤细胞增殖的作用[2]。但长期服用此类药物容易苦寒败胃、伤阳劫阴，导致腹泻的发生。此外，围手术期高年患者使用抗生素引起的肠道菌群失调，也可引起顽固泄泻；部分化疗药物（如治疗肠癌的伊立替康）以及目前肺癌常用的靶向治疗药物（如易瑞沙和特罗凯），也有导致顽固腹泻的不良反应。
　　综上所述，肿瘤引起的腹泻原因甚多，以上所列病因属于临床常见类型。多数肿瘤腹泻经过常规治法可获疗效，以下仅就经久不愈的顽固腹泻的中医辨治进行探讨。
　　2、 肿瘤顽固腹泻的中医辨治
　　2.1发病以“内湿”为主因 中医学认为，泄泻的主要病理因素为湿，其中有外湿和内湿之别，而顽固腹泻多由内湿引起。肿瘤患者发生的顽固泄泻多以内“湿”为主因，伴寒证、阳虚者多，伴实证、热证者较少；病变一般涉及脾、肝、肾三脏。
　　2.2治疗以“运脾化湿”为核心 肿瘤顽固泄泻以脾虚湿盛为主要见症者，临床可见食欲不振，脘闷不舒，食后加重，大便时溏时泻，面黄神萎，四肢清冷，舌淡白，脉濡细。此时治宜健脾化湿；方剂可选用四君子汤、参苓白术散、补中益气汤等，常用药物如党参、太子参、炒白术、怀山药、白扁豆、莲子肉、泽泻、薏苡仁等。
　　脾虚湿盛属本病的早期阶段，若处理得当则病情好转，反之中土更虚则肝木乘之，可见肝气郁结或肝火内郁之证，证见腹痛便泄，痛泻交加，情绪波动后加重，胸胁胀满，舌质偏红，脉弦。此时当以疏肝、清肝为正治；方剂可选用痛泻要方、柴胡疏肝散、逍遥散等，常用药物如柴胡、陈皮、炒白芍药、佛手、香附、龙胆草、黄芩、黄连、白头翁等。
　　若肝气郁结治疗失当或者病情进一步发展，可见脾阳虚证，证见腹泻时发，胃脘冷痛，食欲不振，精神萎靡，四肢欠温，舌质淡白，有齿印，脉沉。温中散寒则为常用之法，方剂可选用理中丸、四逆汤等，常用药物如淡附片、干姜、桂枝、良姜、吴茱萸、草果等。脾阳亏虚，久必及肾。本病又可见肾阳亏虚证，宜以温肾散寒固本为治疗大法；方剂可选用四神丸、肾气丸、右归丸，常用药物如淡附子、肉桂、补骨脂、仙灵脾、鹿角霜、菟丝子等。
　　若病情进一步发展，及至脾肾两虚，则证见久泻不止，完谷不化，腹痛肠鸣，喜温恶冷，腰酸肢冷，五更泻利，苔白，脉沉细[5]。此为正气大亏，不能固摄而见泻下无度者，当及时应用固摄之法；方剂可选用真人养脏汤、桃花汤等，常用药物如人参、白术、肉豆蔻、肉桂、白芍药等，并酌情加入罂粟壳、乌梅、诃子、伏龙肝等，其效甚捷，但有邪气留滞者禁用，且不可久用。《本草汇言》载：“伏龙肝，温脾渗湿，性燥而平，气温而和，味甘而敛，以藏为用者也”。尤其是伏龙肝一味，药性平和，无大寒大热之虞，适用于各种原因导致的顽固泄泻，临床用量可稍大（60-120g）；先煎汤，然后以之煎余药，可以达到厚土固中的效果。
　　此外，本病临床亦可见有以湿热留滞肠道为主要见症者，尤其是放疗后多发。临床主要表现为里急后重，或溏秘交作，便肠垢不爽，腹痛不甚；舌苔黄腻，脉弦数等；治宜清利湿热、理气导滞，方剂可选用枳实导滞丸、葛根芩连丸等，常用药物如桃仁、杏仁、生薏苡仁、冬瓜子、黄芩、黄连、赤芍药、马齿苋、败酱草、枳实、瓦楞子等。
　　2.3重视“利小便”“祛风”   上述治法为顽固腹泻的常用治法，此外，笔者还常用“利小便”“祛风”等法治疗肿瘤顽固腹泻，取效满意。顽固腹泻是以“脾虚湿盛”为主因，而各种治法也多从运脾除祛湿着手，其中“利小便”以祛湿的重要性不可忽视，所谓“治湿不利小便，非其治也”。因此，临床辨治肿瘤顽固腹泻，可在辨证基础上适当加入车前子、猪苓、通草、滑石等，通利小便以实大便，确有佳效。此外，对湿热留滞所致的泄泻，可达到热从小便而下的目的。
　　“祛风法”为治疗痹症的常用治法，何以治疗泄泻？此处所指之风，异于外风，然其“善行数变”之性一也。肿瘤顽固腹泻患者多出现腹痛、腹胀、肠鸣等见症，此因风性善动，水气互搏于肠中，故可见腹痛、肠鸣等“风行地中”之象。祛风胜湿药多性燥、燥能胜湿，从药性角度考虑则取意“风能胜湿”，故“祛风法”亦可用于治疗泄泻；常用药物如炒防风、羌活、秦艽、白芷等，此类药物与常规用药配伍，往往能起到意想不到的效果[3]。
　　3、特殊病例
　　夏某，男，65岁。诊断：右上肺腺癌术后化疗后
　　初诊日期：2010年3月4日
　　患者因“干咳两周”为主诉先后予以抗炎、镇咳治疗效果欠佳，遂行胸部CT检查提示：右上肺占位性病变，于2010年1月18日进一步支气管镜检查提示：低分化腺癌。2010年1月20日行右上肺切除术，术后行泰素加顺铂化疗。于第三周期开始出现腹泻，日行数十次，经多次服用黄连素片以及双歧杆菌片治疗无佳，转而寻求中医治疗。
　　刻诊：腹泻（日行数十次），便质稀薄，有时呈水样，无腹痛及里急后重；纳可，寐尚安，形体消瘦，面黄；舌淡胖、苔薄白，脉沉缓。辨证：脾虚湿盛；治法：补脾益气，渗湿止泻；方以参苓白术散加减。处方：炙黄芪30g，党参12g，炒白术30g，山药15g，扁豆15g，砂仁6g，藿香9g，伏龙肝60g，泽泻15g，羌活12g，白芷12g，防风12g，苏梗12g，藿香9g，杜仲15g，淫羊藿30g，石见穿30g，石上柏30g，炙甘草6g。每日1剂，水煎，早晚分服。
　　患者服药14剂后，便次减少为每日2-3次，大便渐实。继服7剂后，腹泻痊愈。
　　按  本例患者证见腹泻日十余次，甚至成水样，无腹痛及里急后重，此为脾虚不化，水湿内停之候；形体消瘦，面黄皆为脾虚而气血生化乏源之征，舌脉为之佐证，且脉沉已有阳虚之象。辨证属脾虚湿盛，方中黄芪、党参、炒白术、山药、扁豆健脾化湿；苏梗、砂仁、藿香理气醒脾；泽泻分利水湿，利小便实大便；羌活、白芷、防风祛风胜湿；杜仲、淫羊藿益肾，火能煦土，温中健脾，治未病以防“穷必及肾”； 伏龙肝固涩；石见穿、石上柏解毒抗癌。该方一方融入多种治法，但不难看出，“益气健脾”、“理气醒脾”、“温中健脾”以及“补火助土”皆以“脾”为核心；“健脾化湿”、“分利水湿”“祛风胜湿”均以“湿”为主导。始终抓住“脾虚湿盛”的核心病机而组方用药，从而取得了良好的疗效。
　　煎药，服药中遇到了问题及时通过电话咨询与我沟通，切莫糊涂用药！