扶正法为主调治风湿病

　　一、扶正法调治风湿病的理论渊源
　　祖国医学中虽无风湿病这一名称，但关节酸痛则以“痹证”统论之；如以肌肉痿软无力为主者则归为“痿证”辨治。就痹痿之病因来看，历代医家往往将痹证之因归为邪自外入，与风寒湿三邪密切相关；而痿证则偏重自内而生，与脾虚内生湿热有关。如《素问?痹论》说：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”而在《素问?痿论》中则提出“阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋驰长，软短为拘，驰长为痿”。后世医家在风寒湿三痹之外，又认识到暑热湿热也可致痹而增“热痹”之名，对痿证则在脾虚之外，还认识到肝、肾不足也可致痿。但治痹重于祛邪，治痿重于补内的认识仍占据主要地位。
　　但也有医家认识到痹证的发生与体虚感邪有关。如《灵枢?五变》中就提出“粗理而肉不坚者，善病痹”。至《金匮要略方论》中针对血痹之病也提出以补虚缓急通阳之黄芪桂枝五物汤治之。其他如巢元方在《诸病源候论?卷一?风湿痹身体手足不随候》中说：“人腠理虚者，则由风湿气伤之，搏于气血，血气不行则不宣，真邪相击，在于肌肉之间，故其肌肤尽痛。”《风湿痹候》中亦称：“由血气虚，则受风湿，而成此病。”至明代李中梓在《医宗必读?痹》中更进一步提出了扶正祛邪相结合治疗痹证的原则：“治外者，散邪为急；治藏者，养正为先。治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭；治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也；治着痹者，利湿为主，祛风散寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。”
　　在风湿病的长期临床诊治中我们发现，风湿病患者多因先天禀赋不足而发病，患病后体质多较虚弱，即使在风湿病急性活动时期，也往往存在着正气虚的一面，本着“正之不存，邪将焉去”的邪正观，认为“正气虚是内因，是痹病发生的先决条件。正气虚，风寒湿热之邪得以乘虚入侵而致病，正气虚则内侵之邪无力祛除而致疾病缠绵难愈”，因此，风湿之治，更重扶正。而扶正之时，应了解正气之所生方知扶正之法。根据病人体质，或考虑病变之因，或防病于未然，只要辨清根本，抓住病机与主症，确立恰当的治疗方法，都能收到良好的治疗效果。
　　但是，扶正法也需辨证论治。徐灵胎曾云：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟不效，而反有大害者，何也？则此病同而人异也，夫七情六淫之感不殊，而受感之人多殊，或身体有强弱，或质性有阴阳，生长有南北，性情有刚柔，筋骨有坚脆，肢体有劳逸，年龄有老少，奉养有高粱藜藿之殊，心情有忧劳和乐之别，更加天时有寒暖之不同，受病有深浅之各异，一概施治则病情虽中，而于人之体质迥乎相反，则利害亦相反矣。”因此，临床运用扶正法时，需注意辨证论治，针对患者病情和体质，兼顾其气血阴阳。血虚当补血，同时应辅以补气之品，以助生化，也可防止补血药的凝滞；气虚当补气，同时也应辅以补血之品，使气有所附，并可防止气独旺而生热化火之虞，以便气血调和。阳虚宜补阳，同时辅以补阴之药，因为阳根于阴，使阳有所依附，并可藉阴药的滋润以制阳药的温燥；阴虚宜补阴，也要适当辅以补阳之品，是以阴根于阳，使阴有所化，并可藉阳药的温运以制阴药的凝滞，达到滋而不腻的目的。
　　二、扶正法与免疫调节
　　现代风湿病涉及皮肤、肌肉、关节等100余种疾病，虽病因未明，但其发病机制的根本在于体内免疫功能的紊乱所致，这一观点已成风湿界的共识，尤其是细胞免疫功能缺陷、体液免疫功能过亢导致针对自身结缔组织的免疫反应时有发生，而造成风湿病的病情迁延难愈。因此现代医学已明确将风湿病划入自身免疫病范畴，治疗也多从免疫抑制、免疫调节入手。
　　现代医学认为，免疫系统排斥异已物质是通过免疫反应进行的。对机体有利的正常的免疫反应，能维持机体内在环境的相对稳定性，提高抗病能力，抵御病原体的侵袭，发挥机体的免疫监视作用，防止机体细胞突变和已突变的细胞增生或转移。从中医角度看，只有在正气充实而且阴阳协调的情况下才有可能完成这种反应。如果正气虚衰或机体阴阳失衡，即机体免疫稳定功能失调，生理机能紊乱，就可能出现异常的免疫反应，出现过高或过低反应。过高反应（也称免疫亢进），可表现为过敏反应或各类自身免疫性疾病；过低反应（也称免疫低下或免疫缺陷），表现对病原感染没有防御力和抵抗力，容易发生反复感染，慢性迁延，且对自身抗原失去免疫监视作用，易发生恶性肿瘤或艾滋病等免疫缺陷性疾病。可见，异常免疫反应才能引起疾病。过低的免疫反应，往往是由于免疫功能低下或免疫缺陷所致，中医的扶正法治则对此有特殊意义；过高的免疫反应，多由于机体在抗原刺激下，免疫功能失调引起，则需要抑制这种反应，中医泻实祛邪治则，对抑制这种反应有一定作用。但免疫功能失调，有时也可表现为虚实夹杂的证型，又往往需要扶正祛邪并用，或主要以扶正为主，从而达到抑制这种过高反应的目的。而风湿病的现代研究证实，其发病是在细胞免疫监控失常前提下体液免疫过亢的一种异常免疫反应性疾病，所以应当选择扶正为主，兼顾祛邪的治疗原则。
　　从现代免疫的概念来看，无非是识别“非已”，排斥“非已”，保存自己的意思。这与中医学所说的“正气”的作用基本一致。现代医学认为免疫系统有防御、自稳，监视三大功能。防御功能，就是抵抗各种微生物感染，即正气防御外邪的作用；自稳功能，就是维持自身功能稳定，清除针对自身正常组织的自身抗体，排除外源性因素干扰，稳定内环境，维持免疫平衡；监视功能，是防止机体细胞突变成“异己分子”，一旦发现有突变的“异己分子”，就通过免疫排斥反应清除这些突变细胞以免发生肿瘤。而中医认为正气通过调节机体内在阴阳平衡，充实腠理皮肤，维持脏腑经络气血的正常功能，使外邪无隙可乘，内邪无处可生，发挥机体御邪功能；同时，正气还可协调脏腑经络气血，依据阴阳相生相克，气血相互依存、相互制约的原则，使脏腑和调，经络畅达，气血流通，不致形成虚证及内生痰积血瘀，从而发挥机体自稳及监视功能。由此可见，中医的正气具有免疫的正常功能，从免疫学角度看，一切外来的病原微生物等异己分子和因种种原因改变了性质的机体的组织细胞 (即蜕化变质分子)，这些凡能刺激机体产生免疫自身排斥反应的“非己”物质，都可称为“邪气”。因此，似可这样认为，免疫反应就是“正邪相争”。免疫系统功能正常，免疫反应就起防止疾病的作用，免疫系统功能异常，免疫反应就会出现过高或过低的反应。这种免疫反应，又叫变态反应，会引起机体发生病理改变而形成免疫性疾病。正邪相争，正气战胜邪气就不致为病，正不胜邪，或邪正剧争，都可发生疾病。
　　上述“正气”与免疫功能，“正邪相争”与免疫反应，都说明中医学有关理论与现代免疫学的观点很相近。由于历史条件和研究方法的不同，因而表述也不同，但其实质是基本一致的。中医学中的卫气、元气、血气、肺、脾、肾等脏腑之气，均属正气的范畴。所谓“扶正”就包括了益卫气，补元气，养血气，以及益肺、健脾、补肾等具体治则。临床实践和实验证明，扶正方药多具有提高机体免疫力，改善机体免疫状态，调节免疫功能的相对稳定性的作用。而免疫反应，即中医称的正邪相争的过程。邪气是指凡能破坏免疫平衡，干扰免疫自稳功能的因素。这些因素在中医看来主要是六淫、厉气、瘀血、痰浊等病邪。因此，所谓“祛邪”就包括了祛散风邪，清热解毒，活血化瘀，涤痰化浊等具体治则。临床实践和动物实验也证明祛邪的方药有抑制免疫反应和调节免疫平衡的作用。
　　三、扶正时仍应以辨证论治为基础，详析各病之病机
　　在临床运用扶正法调治风湿病时，仍须以辨证论治为前提，结合不同风湿病的发病，自身演变规律等特点，总结出不同风湿病各有其较为突出的脏腑虚，进行针对病机的辨证施治。现举例说明如下：
　　类风湿性关节炎患者以关节局部肿、痛、僵甚至畸变，乃至全身多关节废用为特征，但同时多见怕冷畏寒，面色s白、神疲气短，倦怠乏力、纳呆便溏，舌质淡红，苔薄白，脉细弱等症。《济生方》说：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”因此，类风关是一个本虚标实之病，本虚主要为卫气亏虚及肝脾肾不足，正气虚则无力御邪，以致病邪长驱直入，肝肾亏虚则筋骨失养，而病邪易侵亏虚之所，脾虚生化乏源，气血精气不足，进一步可导致肝肾失养，且脾气虚则运化失司，而内湿自生。标实则为外感之风寒湿热之邪及后期之痰湿瘀血交阻，根据类风关以关节肿胀僵硬、固定不移为特征，类风关之发病尤与患者脾气亏虚，阳气不足更加有关，在此基础上，可合并湿热或寒湿之邪而发病，后期则往往挟痰湿或瘀血。
　　多肌炎、皮肌炎患者以肌肉疼痛为主症或伴见发热、咳嗽、气急、心悸，或见皮疹、关节疼痛，病情多变，且易于反复。本病应属“肌痹”范畴，发病关键乃由脾气先虚，脾虚不能化湿，湿邪蕴久化热成毒，毒热蕴结于肌肤、关节甚或深入内脏所致。
　　干燥综合征主要有口、眼干燥、关节疼痛等表现，其病机为阴虚燥毒，其病本当责之肝肾。其发病为先天禀赋不足，或素体肝肾阴虚，加之后天经产乳育之苦，以至津伤血耗而成阴虚血弱之体。肾阴亏虚，肝木失于涵养，双目干涩，肝肾阴虚，肝阳上亢，反灼肺金，肺失肾阴滋润，则鼻咽干燥，或伴干咳痰粘。脾胃为后天之本，脾胃的正常生理功能依赖于先天的支持，肾阴不足，脾胃失养，无法化生水谷精微，脾不能为胃行其津液，则津枯胃燥，而见口舌干燥、吞咽食物亦随之困难。因此肝胃阴虚为本，燥毒为标是本病之病机特点。
　　强直性脊柱炎以腰脊疼痛，两胯活动受限，严重者脊柱弯曲变形，甚至强直僵硬；或背部酸痛、肌肉有僵硬沉重感，阴雨天及劳累后加剧为临床表现。该病是由于先天肾阳虚衰，督脉失温，外感寒邪，内寒与外寒相合，寒性凝滞，凝痰成瘀所致。
　　四、扶正的重要内容还包括保护后天脾胃
　　风湿病中重视扶正原则还体现在治疗过程中始终注意顾护胃气。慢性风湿性疾病的治疗一般需持续服药，且时间较长，有时长达几年、十几年，而所用祛风通络、活血化瘀、清热解毒之药大多有损脾胃，用之不当，极易败坏脾胃，影响治疗。所以时时顾护胃气就成为风湿病治疗中不可忽视的重要环节之一。在治疗风湿病患者时，必察其脾胃之强弱、胃气之盛衰。如患者有胃脘胀满疼痛、纳呆便溏、苔腻等脾失健运、脾胃虚弱等症状，则先予调理脾胃，或在祛风通络、清热解毒方中加入健脾益气、和胃之品，以使脾运健旺。脾胃是后天之本，气血生化之源，气机升降的枢纽。《素问?玉机真藏论》说脾为“中央土，以灌四傍”。脾胃健旺，气血旺盛，气化正常，则五脏六腑四肢百骸皆得所养。脾胃虚损，气血匮乏，气化不利则血脉经络枯涸，脏腑组织俱受其害。脾胃失常，贻害四旁。故在选方用药时，我们从药味选择到药物炮制都仔细推敲，力求用药精当，避免碍胃伤脾，治疗时不论补虚还是祛邪，皆当以护胃为先。
　　总之，现代医学已在免疫调治风湿病上进行了长期的探索和研究，而我们的着眼点在于运用中医扶正祛邪的基本治则，从调整人体内在正气，外避各种致病诱因之邪气出发，进行扶正法为主的中医药调治，使人体的免疫系统自动地调节到正常有序的状态，从而控制疾病的活动，相信可以使更多的风湿病人的病情趋于稳定，并最终达到临床治愈的目的。