甲状腺结节很常见，触诊的检出率为3％-7％，借助高分别率超声检出率可高达20％-76％1。大多数良性结节可观察随访，无需特殊治疗；其余甲状腺结节符合下述情况：产生局部压迫症状、合并甲亢且内科治疗无效、胸骨后或纵膈内甲状腺肿、倾向恶性或合并甲状腺癌高危因素等情况，外科手术是常规考虑的主要治疗方法2。近些年，随着微创技术的发展，超声引导下经皮热消融术如超声引导下经皮射频消融术（radiofrequency ablation, RFA）、经皮微波消融术（microwave ablation, MWA）及经皮激光消融术（laser ablation, LA）等逐渐应用于甲状腺结节疾病的治疗。超声引导下经皮热消融术被认为是良性甲状腺结节非手术治疗的一种选择，其有效性和安全性业已被证明。2012年韩国甲状腺放射学会执行委员会专家共识以及近期意大利甲状腺结节射频消融治疗共识中均反对该手段用于初治可手术的原发性甲状腺癌。近年来国内外部分临床医生探索了超声引导下经皮热消融术在甲状腺肿瘤初次治疗中的应用，相关的临床研究报道很少，因此笔者通过报道2015年10月-11月收治的2例超声引导下经皮热消融术治疗的原发性甲状腺癌病例并复习相关文献，总结相关经验，为临床医生提供参考。
热消融技术应用于原发性甲状腺肿瘤的报道很少，笔者查到具有较完整记录报道的文献共7篇，6篇英文报道，1篇中文报道，其中2篇为论著，其他5篇均为病例报道，详见表1。综合前人研究报道和本文的2例病例，纳入分析的患者共有40例，1例穿刺细胞病理为滤泡性肿瘤，6例为Thy3结节（滤泡性病变或滤泡性肿瘤）8，1例为甲状腺髓样癌（medullary thyroid cancer, MTC），其余32例为甲状腺乳头状癌（papillary thyroid cancer，PTC）；热消融治疗后继而行手术治疗的共有12例，均获得组织病理结果；40例中37例为单侧病灶，其余3例为双侧病灶。经组织病理证实，热消融治疗后有9例发生肿瘤残留，1例为滤泡性肿瘤，1例为滤泡性癌，1例为MTC，其余6例均为PTC，肿瘤残留发生率为20.9％（9 43）；肿瘤直径＞25px的病灶残留率为55.6％（59），而肿瘤直径≤25px的病灶残留率为11.8％（434），两组之间存在显著差异（P=0.011），单因素回归分析显示肿瘤残留的危险因素包括肿瘤直径＞25px（OR=9.38, 95％CI：1.75-50.22，p=0.009）和多病灶（OR=6.00, 95％CI：1.12-32.14，p=0.036）（见表2）；12例手术患者中有5例发生颈部淋巴结癌转移，其中有5例文献未提及是否发生淋巴结转移，其余2例未见癌转移，转移灶遗留发生率为41.7％（512）。
4、讨论
2012年韩国甲状腺放射学会执行委员会专家已达成共识，射频消融术可用于良性甲状腺结节以及不可手术的复发性甲状腺癌的治疗，但不推荐用于甲状腺滤泡肿瘤（follicular neoplasm，FN）或原发性甲状腺癌6。日前发表的意大利甲状腺结节射频消融治疗共识称良性甲状腺结节符合一定适应症以及手术禁忌且I131治疗无效的复发性甲状腺癌可推荐射频消融治疗，而甲状腺滤泡肿瘤或原发性甲状腺癌不是射频消融治疗的适应症7。超声引导下经皮热消融是一项在实时超声监测下通过穿刺设备使定位病灶产生热凝固坏死的微创治疗新技术，根据热消融原理和设备的不同，分为射频消融、微波消融和激光消融9。由于热消融技术可以有效地减少甲状腺结节体积、缓解结节相关症状并且避免手术创伤4, 5，国际上多家临床中心将其应用于良性实性结节的治疗，尤其是在韩国和意大利。2012年韩国发表了甲状腺结节射频消融治疗共识6，推荐的适应症包括：1 良性甲状腺结节符合以下情况：（1）出现局部症状如颈部疼痛或不适、呼吸困难、异物感及咳嗽等（患者用视觉模拟评分0-10分方法自测），（2）影响外观（外观自测评分：1，未触及肿块；2，可触及肿块不影响外观；3，吞咽时影响外观；4，影响外观），（3）自主功能性结节合并甲亢；2 复发性甲状腺癌，患者为手术禁忌或拒绝手术者；同时提出甲状腺滤泡肿瘤和原发性甲状腺癌不推荐射频消融治疗。在此基础上，2015年6月Garberoglio R等7发表了意大利版甲状腺结节射频消融治疗适应症声明，内容如下：1 绝对适应症：（1）非功能性良性结节（体积大于20ml）出现局部症状或影响外观，手术禁忌或拒绝手术者，（2）自主功能性结节伴有甲亢或亚临床甲亢，手术和放射性碘治疗禁忌或拒绝者，（3）不可手术及放射性碘无效的复发性甲状腺癌的姑息治疗；2 相对适应症（大部分赞同）：非功能性良性结节（体积小于20ml）伴有早期局部不适，呈迅速增大者；3相对适应症（少部分赞同）：联合低剂量放射性碘治疗自主功能性甲状腺结节（体积大于20ml）改善局部症状；4 禁忌症：（1）囊性甲状腺结节，经皮乙醇注射为首选，（2）原发性甲状腺癌或滤泡性肿瘤，手术为标准治疗。
目前国内就甲状腺结节的热消融治疗缺乏统一规范的意见，有部分医生除了应用于良性结节外有将热消融技术作为原发性甲状腺癌治疗手段的现象。依据现有的研究报道，笔者认为热消融技术用于原发性甲状腺癌尚未成熟，需要考虑以下问题：
一、局部消融治疗最早多数是作为姑息治疗手段用于不能手术及复发恶性肿瘤的治疗，即使在目前也主要用于严格指征控制下部分原发性肝癌及不能手术的原发性肾癌。但不同的器官特性及其与周围组织关系，决定了在该手段不能完全复制到甲状腺癌的治疗中。以目前治疗研究较多的原发性肝癌为例，RFA能量范围需覆盖整个肿瘤边缘、甚至建立一个安全边缘（5-10mm），对于周围脏器、大血管关系密切的病灶也需要限制适应症或采用特殊隔离措施。而甲状腺的体积与肝、肾相差巨大，周边气管、喉返、动脉、旁腺等重要组织器官严重制约了改安全边缘的建立，对于原发灶靠近这些组织器官者此问题更为突出。如操作者参照此安全边缘操作必然手术并发症巨大。其次甲状腺乳头状癌具有多灶性特点，一方面多灶性增加了残留可能，另一方面多灶处理时反复消融操作更容易造成并发症的增加。为控制消融并发症，理智的选择是降低单次功率及安全边际；对于良性结节只要结节缩小即可完成治疗目的，但从甲状腺癌根治角度则造成了不可避免的残留风险。笔者报道的2例病例即为热消融治疗不完全导致病灶残留，回顾已有的病例报道可发现热消融术后肿瘤残留发生率高达20.9％，其中25px以上的结节全部发生残留，≤25px结节发生率为14.3％，可见肿瘤病灶越大消融越不完全，而微小病灶也可能由于热消融范围、剂量及时间不够导致残留。笔者也注意到了，有部分文献对于乳头状癌射频消融安全性进行了报道，但文献所列随访病例无伦理申明，且随访时间仅仅3-18个月，对于甲状腺癌判断复发转移是远远不够的。
二、热消融术在甲状腺癌颈部淋巴结转移癌治疗上存在严重缺陷，有报道称可通过超声发现可疑转移淋巴结并经穿刺证实后进行治疗性处理10，首先甲状腺乳头状癌常见的转移部位为颈部VI区，其淋巴结分布为喉前、气管前以及气管食管沟，其中气管食管沟的淋巴结转移癌消融术是无法处理的，其次超声和颈部CT在颈部淋巴结转移癌识别的敏感性很低分别为51％和62％11，而甲状腺乳头状癌临床阴性颈部淋巴结转移（cN0）发生率为25％-63.83％12，即使是cN0的乳头状微癌（papillary thyroid microcarcinoma, PTMC）颈部淋巴结转移发生率高达42.4％22，如果这部分患者选择热消融治疗淋巴结转移癌很容易遗留，再者根据颈部淋巴结分布和引流特点，对颈部淋巴结转移癌的处理，外科治疗强调区域性淋巴结清扫，即使是鼻咽癌等放疗敏感的头颈部肿瘤放射治疗也需注重照射野覆盖淋巴结分布和引流区域，而热消融技术仅仅做到了选择性地消除部分淋巴结转移癌，文献回顾性分析显示热消融术后12例手术患者中有5例发生颈部淋巴结癌转移，遗留发生率高达41.7％。
三、滤泡状癌主要特点为肿瘤的包膜和血管侵犯，其较甲状腺乳头状癌更具侵袭性，远处转移发生率增加，热消融技术不适用于该类肿瘤的处理。甲状腺细针穿刺细胞病理结果为滤泡性肿瘤者恶性率为15％-30％13，2015年美国甲状腺协会（American Thyroid Association, ATA）发布的成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌治疗指南14指出滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤在没有进行分子检测或分子检测也无法判断良恶性时推荐手术切除来确定诊断。Dobrinja C等15证实RFA不应该作为穿刺细胞病理为Thy3结节的一线治疗方法，在其研究中6例RFA治疗的Thy3结节患者观察随访期间2例由于病灶增大进行手术，均被证实为恶性，因而他们认为RFA不仅没有消除病灶反而延误了患者的手术治疗。Lee CU等16报道了一例穿刺为滤泡性肿瘤患者，经RFA治疗两次后随访2年后原病灶复发、颈阔肌出现新发肿块，手术切除后复发病灶和颈阔肌肿块均被证实为乳头状癌。肝癌的RFA治疗研究显示不完全的RFA可加快残存肿瘤细胞的演进而导致肿瘤再生长17，Park KW等18报道了在不可手术的复发性甲状腺癌的RFA治疗后出现了肿瘤再生长。RFA是否可能促进滤泡细胞肿瘤转化或者不完全的RFA治疗是否会导致残留癌细胞加快演进需要进一步研究来证实。
5、结论
热消融技术治疗原发性甲状腺肿瘤发生癌灶残留和淋巴结转移灶遗留风险较高，尚不能作为可手术原发性甲状腺癌或滤泡性肿瘤的常规治疗手段，即使对其潜在应用价值研究也需要更多的符合伦理的临床、基础实验研究支持。
