超声引导肝脏肿瘤消融治疗

　　超声检查（Ultrasonography, US）因其独特的优势，被列为肝脏疾病诊断的首选筛查方法和消融治疗的常用引导手段之一。2008年，美国肝病研究学会（AASLD）推荐在高危人群中，超声联合血清甲胎蛋白检查可作为肝癌筛查的理想手段。超声造影（contrast enhanced ultrasound,CEUS）是近年来超声医学领域的革命性突破，能显示肝内局灶性病变的动态血流灌注，极大地提高了对肝脏局灶性病变的诊断与鉴别诊断水平，与增强CT或MRI的诊断能力近似，因此近年来在在肝脏肿瘤诊断和消融治疗方面的应用越来越广泛。
　　超声之所以在肝脏疾病检查中广泛应用，因其具有以下独特的优势：可实时动态观察，成像清晰；多普勒成像可实时观察病变血流状况；经济方便，易为患者所接受；无放射性危害；CEUS检查时诊断性能与CT或MRI相似，但造影剂无肾毒性及过敏反应少等优势。超声检查的不足之处主要有：易受气体及骨骼干扰，扫查声窗易受限；常存在一定的扫查盲区，如膈下等；另外，在某些疾病如脂肪肝背景下，超声易衰减，深部显示效果欠佳。
　　一、超声引导在肝脏肿瘤消融治疗中的现状及其优势与不足
　　肝脏肿瘤的消融治疗是一种微创、简便、经济和疗效确切的肝癌治疗措施。2011年， AASLD推荐对于不适宜手术和肝移植的肝癌早期患者，应首选消融治疗。目前，射频消融是运用最广泛的一种肝癌消融治疗手段。同时，酒精消融在肝癌消融治疗也发挥着有重要的作用。
　　在肝脏介入消融治疗中，超声引导是最方便、最常用的影像引导方式。与其它影像学引导相比，超声引导在肝脏肿瘤消融治疗拥有无可比拟的优势，但也有些不足之处，主要介绍如下
　　优势：安全准确，可实时监控穿刺进针及消融治疗的全过程，可有效避免损伤肝脏大血管、胆管及肝周重要器官组织，消除了穿刺的盲目性；结合CEUS技术，对肝脏肿瘤消融治疗前的病灶观察，特别对于TACE治疗后的病灶，CEUS不受病灶内沉着碘油的影响，可清晰显示存活肿瘤组织，并准确引导使穿刺针达到残留病灶部位进行消融；消融过程中可监控消融灶的情况；消融后即刻CEUS可评估病灶是否完全消融。目前，超声从肝癌筛查、早期诊断、术前计划、穿刺引导、消融过程监控、治疗后的即刻疗效评估以及术后随访等已形成一套完整的观察及治疗体系。
　　不足：在肝脏肿瘤消融过程中，常产生气体伪像，干扰了消融病灶以及其后方的组织显像；对位于超声扫查盲区内的病灶，超声无法显示并难以准确引导；对于某些位于肝包膜下及膈下的病灶，其理想的穿刺路径常被肺或胃肠道阻隔，限制了超声引导的应用；在消融过程中，超声易受某些消融设备产生电磁场的干扰。
　　随着超声新技术的发展，融合成像虚拟导航的应用使位于超声扫查盲区内的病灶得以清晰显示并可准确定位引导穿刺。应用人工胸水或人工腹水的方法，使位于肝包膜下或膈下的病灶与膈肌或分离，或使靠近胃肠道的病灶与胃肠道分离，不但提高了病灶的显像效果，而且还提供了一条更为安全的穿刺路径并减少了消融过程中对膈肌或胃肠道的可能损伤。
　　二、超声引导肝脏消融治疗的适应证与禁忌证
　　超声引导肝脏肿瘤消融治疗的适应证较广泛，一般可用于HCC、ICC、MLC的首次治疗，以及其术后复发灶、TACE后残留灶的补充治疗。其具体适应证如下：直径≤6cm的单发结节；或多发结节直径≤3cm、数目≤5个；，无门静脉癌栓和肝外器官转移；肝功能Child分级一般为A级或B级；血小板＞50×109/L，凝血酶原时间（PT）＜18s，凝血酶原活动度＞50％。
　　禁忌症：肝功能Child分级为C级；明显黄疸；顽固性腹水；有凝血机制缺陷或出血倾向者；有心肌梗死及极度衰竭者；患者意识不清，或不能充分配合治疗者。
　　三、术前检查与准备
　　1、术前检查：术前完成血常规、血型、肝功能、肾功能、出凝血时间、血糖、电解质、肿瘤标记物（AFP、CEA，CA19-9等）、胸片、心电图等检查；对不符合肝癌临床诊断标准的肿瘤在术前对肿瘤进行活检，明确肝肿瘤的病理类型；对肝肿瘤行超声、CT或MRI等影像学检查，了解肿瘤位置、大小、形状及周边重要毗邻组织结构等，确定安全的穿刺路径。
　    2、术前准备：术前讨论，根据肝肿瘤的实际情况，选择合适的麻醉方式、消融器具、穿刺径路、必要的辅助手段；选用具有高分辨率的彩色多普勒超声仪，配有穿刺引导装置。患者术前空腹6小时以上；术前向患者解释具体的治疗操作过程，消除其紧张心理，并签订手术同意书。
　　3、术中操作：根据病灶位置，患者选择仰卧位或侧卧位；连接心电监护仪；按照外科无菌术原则局部皮肤消毒、铺巾；对患者行静脉全麻或静脉镇痛及局部麻醉；再次超声观察肝脏及病灶情况，一般多选择肋间隙穿刺进针，调整穿刺引导线角度使其达到穿刺预定位置，穿刺路径须避开肺、肠道、胆囊、肝内大的血管及胆管；对二维超声不易显示的病灶，可结合CEUS观察并引导穿刺；使用小于17G穿刺针时可直接穿刺，使用大于17G较粗穿刺针时，可先做一皮肤小切口2mm～3mm，经切口处穿刺；瞩患者屏气状态下，穿刺进针直达病灶内预定位置后，超声确认穿刺准确后可开始消融；消融过程中，随时注意观察心电监护仪数据及患者状态，并在超声下实时观察病灶消融时的变化；
　　消融结束退针前，应边退针边烧灼针道，以免针道种植转移和针道出血发生；消融结束后，穿刺点包扎，患者静卧0.5～1小时，超声观察无出血等并发症后送回病房继续观察；术后禁食一天，给予护肝治疗，必要时可酌情给予抗生素。
　　1、消融术后疗效评估：消融术后一般用影像学方法来评估肝脏肿瘤消融治疗效果，特别是造影增强影像学方法，目前主要用CT和MRI增强扫描来作为评估消融效果的金标准：消融灶无增强为完全消融，反之，消融灶内的异常增强灶可被视为肿瘤消融术后残留。近年来国内外不少学者采用CEUS的方法来评价肝癌消融术后治疗效果，发现CEUS的评估效果与增强CT相似，可作为增强CT的替代手段。
　　对于术后评估的时间选择上，一般越早越好，越早发现消融后残留病灶可予以进一步治疗达到完全消融的目的。CEUS在术后立即观察评估消融效果时，常因消融灶内的气体伪像干扰而显示不佳。消融术后消融灶周围组织常存在充血反应，一般可持续2周到1个月左右，在此期间做影像学增强造影检查时充血区可表现为环状高增强，不易于肿瘤残留鉴别。现在一般采用消融术后一个月来作为评价肝脏肿瘤消融效果的时间点。
　　有学者还曾用检测血清AFP的方法评估消融效果，现已证实血AFP浓度虽与肝癌有一定的相关性，但是其敏感性和准确性欠佳，不能完全替代影像学作为肝癌消融术后评价标准，故现在只将其作为参考。
　　2、随访：在肝脏肿瘤消融术后一个月影像学评估确定为完全消融后，可进入随访期。随访期间仍以影像学手段为主要评价标准，以血AFP为辅助手段。最初随访间期为3～4个月，当随访2年后无异常者，随访间期可适当延长。随访期间若消融灶周边出现异常增强灶可视为局部肿瘤进展，主要由消融灶周边的极微小的残留细胞及组织（其在消融术后一个月评估时常不能被检出），通常经过数月的生长进展所致；若在消融灶外其他肝脏部位出现异常增强灶可视为肝内复发灶。
　　一、小肝癌的超声引导消融治疗
　　小肝癌是指直径小于3cm的单发肝癌，或多发病灶、直径之和小于3cm的肝癌。对于小肝癌的消融术后复发率及5年生存期与手术切除的效果相当，而且可以更大程度的保存肝功能储备。在国际上一些着名的医学中心，已经将超声引导肝癌消融术作为小肝癌的首选措施。一般可用一点消融或多点叠加消融，大多数病灶可达到完全消融。
　　【典型病例9】
　　.简要病史：男，54岁，2月前因HCC行左肝部分切除术，术后病理示HCC，腺样型，Edmondson Ⅲ级。现复查发现：AFP 1248μg/L ,进一步CEUS检查发现肝S5及S6 两个HCC 小复发灶，直径分别为1.1cm、1.6cm（图A，B），拟行射频消融治疗。
　　.消融策略与步骤
　　（1）策略：患者一般状况好，肝功能Child A级，无射频消融禁忌，共两个病灶，直径分别为1.1cm和1.6cm，病灶位置显示清晰，穿刺路径安全，拟行Cool-tip射频消融术。
　　（2）步骤：经超声引导穿刺至肝S5、S6病灶内（图C,D），每个病灶穿刺一针、消融一点，消融时间12min/点，消融范围可完全覆盖病灶（图E）。
　　疗效评估及随访：术后一月超声复查，肝S5、S6消融灶最大径为3.3cm～4.0cm（图F,G），CEUS示肝S5、S6病灶完全消融（图I,J）。AFP下降至70μg/L。
　　图 小肝癌的超声引导消融治疗
　　图A、B  CEUS发现肝S5及S6复发灶2个，动脉期呈高增强；图C、D 经超声引导穿刺达病灶内部，并开始射频消融；图E 肝S5病灶射频消融产生大量气体伪影将病灶完全覆盖；图F、G 二维超声示肝S5、S6消融灶呈混合回声；图I、J CEUS示肝S5、S6消融灶无血供。
　　【典型病例10】
　　.简要病史：男，74岁，乙肝病毒携带10余年，发现肝脏结节1周。CT示肝S8结节（图A），直径2.5cm。CEUS示典型的“快进快出”HCC表现（图B,C）。超声引导穿刺活检病理诊断肝细胞性肝癌（图D）。AFP 66μg/L。
　　.消融策略与步骤
　　（1）策略：患者一般状况好，肝功能Child A级，无射频消融禁忌，病灶位置显示清晰，穿刺路径安全（图E），病灶直径2.5cm，拟行RITA射频消融术。
　　（2）步骤：经超声引导穿刺1针至瘤内，2个位点消融（图F）。
　　疗效评估及随访：术后一月CEUS复查发现病灶完全消融，消融灶大小4.5cm×3.2cm（图G）。AFP下降至7.87μg/L。术后一年复查CEUS复查发现病灶完全消融（图H）。
　　图 小肝癌的超声引导消融治疗
　　图A 增强CT静脉期示肝S8低增强结节（白箭）；图
　　动脉期（25s）肝S8病灶呈高增强；图C CEUS门静脉期（82s）肝S8病灶呈低增强；图D 经超声引导穿刺活检病理证实为HCC；图E 二维超声示病灶显示清晰，穿刺引导线穿过病灶中央，穿刺路径安全；图F RITA射频消融针（黑箭）穿刺进入病灶中央，开始射频消融；图G 术后一月复查，CEUS门静脉期（37s）示肝S8消融灶呈无增强；图H 术后一年复查，CEUS门静脉期（52s）示肝S8消融灶呈无增强。
　　二、中大肝癌的超声引导消融治疗
　　中大肝癌常因病灶较大（直径3～5cm），根据病灶大小可采取单针穿刺多点叠加消融、多针穿刺多点叠加消融、或射频与酒精联合消融才能取得较大的消融范围，使消融范围达到肿瘤周边0.5cm～1.0cm范围，即可达到肿瘤完全消融的效果。
　　【典型病例11】
　　.简要病史：男，33岁。3年前因HCC行肝移植，移植术后曾行化疗，1年前发现肺转移并行左下肺切除术，半月前二维超声发现移植肝S4病灶（图A），直径6.2cm，CEUS呈“快进快出”表现（图B、C、D），提示巨块型HCC复发灶。
　　.消融策略与步骤
　　（1）策略：患者系因HCC肝移植术后移植肝内复发，一般状况好，肝功能Child A级，无射频消融禁忌，病灶位于肝S4，超声显示清晰，穿刺路径安全，肿瘤直径6.2cm，为使肿瘤完全消融，拟行酒精消融+射频消融联合治疗。
　　（2）步骤：首先应用多极酒精治疗针，经超声引导穿刺至肿瘤内（图E），边注入无水酒精边顺序展开子针3cm，瘤内共注入无水酒精30ml后穿刺针静置2分钟后撤针；再经超声引导穿刺置入TALON 单极多尖端射频消融针至瘤内，子针展开4cm，共穿刺2针，消融4个位点，消融时间48分钟（图F）。
　　疗效评估及随访：术后患者一般状况良好，给予护肝治疗。术后一月CEUS复查，发现消融灶周边残留灶（图H，白箭）。（后续补充治疗见病例13）
　　图 巨块型HCC酒精消融+射频消融联合治疗
　　图A 二维超声示移植肝S4圆形低回声病变；图B CEUS动脉期（19s）肝S4病灶呈不均匀高增强；图
　　门静脉期（56s）及图D延迟期（184s）示肝S4病灶逐渐消退呈不均匀稍低增强；图E 经超声图引导酒精治疗针穿刺进入瘤内注入酒精；图F 经超声引导TALON射频消融针穿刺置入瘤内，并开始射频消融，病灶内见大量气体伪影产生；图G 消融术后1月复查， CEUS示病灶内部无增强，病灶周边可见一残留灶。
　　三、TACE后补充消融治疗
　　（
　　）是通过栓塞肿瘤的供血动脉，抑制肿瘤生长并促进其坏死，因其在肝癌治疗方面显示出良好的疗效，而得到广泛应用。然而对于某些类型的肝癌，TACE治疗效果往往不甚理想，如高分化型HCC或肝内存在广泛动静脉瘘者等。超声引导消融治疗可对肝癌TACE术后效果不理想者或存在残留病灶者进行进一步补充消融治疗，以使肝癌肿瘤组织达到完全坏死。因超声不受TACE后病灶内沉积碘油的影响，对病灶的显示和引导穿刺均优于其它放射影像学引导方式。且结合CEUS新技术，可发现病灶内的肿瘤活组织并引导准确穿刺消融治疗。
　　【典型病例12】
　　.简要病史：男，78岁。4月前发现肝S7病灶，直径4.6cm，穿刺活检病理证实为高分化HCC（图A）。 曾行TACE治疗（图B），TACE后复查CEUS示病灶内仍有血供（图C,D,E），遂行超声引导射频消融治疗，术前 AFP  13.25μg/L。
　　.消融策略与步骤
　　（1）策略：患者HCC TACE术后残留，一般状况好，肝功能Child B级，无射频消融禁忌，病灶位于肝S7，超声显示清晰，穿刺路径安全，肿瘤直径4.6cm，为使肿瘤完全消融，拟行酒精消融+射频消融联合治疗。
　　（2）步骤：首先应用多极酒精治疗针，经超声引导穿刺至肿瘤内（图F），边注入无水酒精边顺序展开子针最大径达4cm，瘤内共注入无水酒精17ml后穿刺针静置2分钟后撤针；再经超声引导穿刺置入TALON 单极多尖端射频消融针至瘤内，子针展开4cm，共消融1个位点，时间12分钟（图G）。
　　疗效评估及随访：术后患者一般状况良好，给予护肝治疗。术后3天CEUS复查肿瘤完全消融（图H,I）。
　　图HCC TACE治疗后超声引导补充消融
　　图A 超声引导穿刺活检病理示HCC，高分化；图B CT示肝S7圆形结节，内见碘油沉着；图C 二维超声示肝S7稍高回声病灶，边界不清；图D CEUS动脉期（20s）示肝S7病灶呈高增强；图E CEUS延迟期（216s）示肝S7病灶呈低增强；图F 经超声引导酒精治疗针（黑箭）穿刺进入瘤内；图G 经超声引导TALON射频消融针穿刺置入瘤内，并开始射频消融，病灶内见大量气体伪影产生；图H 消融术后3天复查，二维超声示病灶呈混合回声；图I 消融术后3天，CEUS示病灶内部及周边无异常增强，病灶完全消退。
　　四、消融后残留或局部进展补充消融治疗
　　消融术后，二维超声观察消融灶常呈杂乱的混合回声，不易区分消融灶与正常肝组织或残留病灶的分界。对于肝癌消融术后残留灶或LTP的补充消融治疗，常需超声造影确定其位置并引导穿刺消融。
　　【典型病例13】
　　.简要病史：男，33岁，（见病例11）。移植肝S4 HCC复发灶酒精+射频消融术后一月复查，发现消融灶边缘残留灶，拟行超声引导下残留灶消融治疗。
　　.消融策略与步骤
　　（1）策略：患者系移植肝S4 HCC复发灶消融术后残留，一般状况好，肝功能Child A级，无射频消融禁忌，病灶位于移植肝S4消融灶边缘，穿刺路径安全，二维超声示消融灶呈不均匀的混合回声（图A），无法鉴别消融灶与残留灶，拟术中先行CEUS观察残留灶，确定其位置后再行超声引导穿刺消融。
　　（2）步骤：首先CEUS观察消融灶，并确定残留灶位置（图B），然后经二维超声引导穿刺至残留灶内，行TALON射频消融治疗（图C），子针展开4cm，共穿刺1针，消融2个位点，消融时间24分钟。
　　疗效评估及随访：术后患者一般状况良好。术后一月CEUS复查示残留灶完全消融（图D）。
　　图 HCC消融后残留灶补充消融治疗
　　图A 二维超声示移植肝S4消融灶呈混合回声，无法鉴别残留病灶；图B CEUS动脉期（26s）移植肝S4消融灶边缘可见高增强的残留灶（白箭）；图C经二维超声引导射频消融针穿刺进入残留灶内并开始消融；图D消融术后1月复查， CEUS示病灶内部及周边无增强，残留灶完全消融。
　　五、超声引导消融治疗的几种辅助手段
　　（一）CEUS引导肝癌消融治疗
　　引导主要应用于二维超声不能清晰显示的肝脏肿瘤，如肝脏微小癌、高分化HCC、消融后或TACE后的残留灶等。CEUS引导可于术前先行CEUS观察病灶，确定其二维超声下病灶位置后，再行二维超声引导肝脏肿瘤消融治疗；也可以直接在CEUS引导下穿刺，CEUS动脉期观察病灶位置，CEUS门静脉期及延迟期持续时间较长（＞3分钟），可于该期内实施引导穿刺。
　　【典型病例14】
　　.简要病史：男，58岁。HCC消融术后CEUS复查发现肝S6复发灶，大小2.3cm×1.6cm。因二维超声无法鉴别病灶位置（图A），拟行CEUS引导射频消融治疗。
　　.消融策略与步骤
　　（1）策略：患者为消融术后复发性HCC，一般状况好，肝功能Child A级，无射频消融禁忌，单个病灶位于肝S6，最大径2.3cm，穿刺路径安全。因二维超声无法鉴别病灶，可行CEUS引导穿刺Cool-tip射频消融术。
　　（2）步骤：CEUS动脉期观察病灶位置及大小，选择最佳穿刺路径（图B），于CEUS门静脉期及延迟期引导穿刺（图C），应用Cool-tip射频消融针穿刺至肿瘤内，共穿刺2针、消融2个位点，时间12分钟/点（图D）。术后患者一般状况良好，给予护肝治疗后出院。
　　疗效评估及随访：术后患者恢复良好，肝功能指标正常，并定期随访。术后半年复查，CEUS示肝S6病灶完全消融，消融灶无血供及异常增强（图E、F、G）。
　　图A 二维超声示肝S6消融灶（白箭）回声不均匀，未见明确复发病灶；图B CEUS动脉期（17s）肝S6复发病灶（白箭）呈高增强，穿刺引导线通过病灶中央；图C CEUS门静脉期（64s）肝S6消融灶（黑箭）旁边可见低增强的复发灶（白箭）；图D 二维超声示经CEUS引导应用Cool-tip射频消融针穿刺进入病灶内，开始射频消融，病灶内产生大量气体伪像；图E 二次消融后随访，二维超声示肝S6消融灶呈混合回声；图F、G CEUS动脉期（26s）及门静脉期（56s）示肝S6消融灶呈无增强。
　　（二）人工腹水后超声引导肝癌消融
　　当病灶靠近肝脏脏面肝包膜下时，常与胃肠道相邻，为避免穿刺进针时误穿胃肠道或热消融过程中消融效应伤及胃肠道，可行消融前实施人工腹水，将肝脏与胃肠道分离后再实施消融术。
　　【典型病例15】
　　.简要病史：男48岁，乙肝小三阳8年余。3月前因HCC行肝部分切除术，术后病理证实为HCC（图A），梁索型，Ⅱ级。现复查发现HCC复发灶。超声发现肝S6病灶（图B、C），大小2.3cm×1.7cm。
　　.消融策略与步骤
　　（1）策略：患者肝癌复发，一般状况好，肝功能Child A级，无射频消融禁忌。因病灶位于S6，与肠管贴近，为避免热消融时损伤肠管，拟先行人工腹水使病灶与肠道分离后，再行射频消融术。
　　（2）步骤：经超声引导穿刺行人工腹水，腹腔注入生理盐水500ml后，病灶与肠管明显分开（图D），经超声引导穿刺至病灶内，行Cool-tip射频消融术（图E），穿刺3针，3个位点消融共30分钟。
　　疗效评估与随访：术后一月CEUS复查发现病灶完全消融（图F、G）。
　　图 人工腹水后超声引导肝癌消融
　　图A 手术后病理诊断为HCC；图B 二维彩色多普勒超声示肝S6高回声病灶（白箭），内见血流信号；图C CEUS动脉期（16s）肝S6病灶（白箭）呈高增强；图D 二维超声示人工腹水后肝S6病灶（白箭）与腹腔肠管完全分离（黑箭）；图E 经超声引导Cool-tip射频消融针穿刺进入病灶内开始消融并产生气体伪影（白箭）；图F、G 消融术后一月复查，二维超声示肝S6消融灶（白箭）呈混合回声，CEUS动脉期（28s）示肝S6消融灶（白箭）呈无增强。
　　（三）人工胸水后超声引导肝癌消融
　　当病灶靠近肝脏膈顶时常受肺气干扰导致病灶显示不清、或者穿刺径路需经过胸腔时，可采用人工胸水技术用以清晰显示病灶或提供新的穿刺径路。
　　【典型病例16】
　　.简要病史：女，74岁，肺癌术后一年，发现肝S1转移灶，直径3.0cm。因患者年龄较大，病灶位置较深、靠近下腔静脉，故而放弃手术切除治疗，拟实施微创消融治疗。
　　.消融策略与步骤
　　（1）策略：患者肺癌肝转移，一般状况好，肝功能Child A级，无射频消融禁忌。术前超声检查：病灶显示清晰，但最佳穿刺路径被肺下极阻挡，超声引导穿刺过程中可能损伤肺下极（图A），故拟先行人工胸水使肺下极移位，从而获得较安全的穿刺路径后，再行射频消融术。
　　（2）步骤：经超声引导胸腔肋膈角穿刺行人工胸水，胸腔注入生理盐水500ml后，肺下极向内上移位，超声显示穿刺引导线经充满胸水的肋膈角至病灶中央（图B），穿刺路径安全。应用Cool-tip射频消融针，经超声引导穿刺至病灶内开始消融（图C），共消融1个位点，12分钟/点。
　　图 人工胸水后超声引导肝癌消融
　　图A 超声引导最佳穿刺引导线穿过肝S1病灶（白箭）中心，同时穿刺引导线近段可伤及肺下极（黑箭）；图B 经成功实施人工胸水后，右侧胸腔肋膈角处充满胸水（黑箭），肺下极上移后，经超声引导准确穿刺布针，针尖（白箭）穿过病灶中心；图C 肝S1病灶内射频消融产生大量气体伪影（黑箭）。
　　（四）超声虚拟导航引导肝癌消融
　　融合影像方法，又称作虚拟导航技术。系将CT、MRI或三维超声的图像以DICOM等方式导入超声仪内，借助磁场空间位置定位器将CT、MRI或三维超声的断层图像与实时超声图像一一匹配并获取相同的断面，在超声探头移动或变换方位时，CT、MRI或三维超声的图像会随着超声图像的位置变动而变化。借助融合影像上特别是增强的CT或MRI影像，不仅能显示普通超声难以显示的病灶，同时也能利用融合影像对较大肿瘤进行周密的布针计划，提高局部治疗效果。
　　【典型病例17】
　　.简要病史：男，45岁，HCC部分切除术后2月，AFP进行性上升超过3000ng/dL。超声检查未见明确病灶（图A），超声造影检查可见肝S7延迟期稍低增强病灶，边界不清，增强CT见肝S7动脉期高增强病。拟行射频消融治疗。
　　.消融策略与步骤
　　（1）策略：患者肝癌复发，一般状况好，肝功能
　　级，无射频消融禁忌。因病灶位于S7，普通超声及超声造影病灶均显示不清，而增强CT上显示清晰。拟行虚拟导航下射频消融术。
　　（2）步骤：将CT数据以DICOM格式导入超声仪器内，经对位及匹配后CT图像可与实时超声一一对应。遂在导航下引导穿刺针进入肿瘤内部，开始射频消融应用Cool-tip射频消融针，因病灶直径较大，实施了多针多点复合消融治疗。
　　疗效评估与随访：术后一月CECT复查发现病灶完全消融。
　　图A 普通超声检查见肝S7段略低回声，病灶轮廓及边界不清；超声造影延迟期肝S7病灶呈稍低增强，轮廓不清（白箭）；图C CECT动脉期肝S7病灶呈高增强；导航超声引导射频电极插入肿瘤内部；图E超声引导Cool-tip射频消融针穿刺进入病灶内开始消融并产生气体伪影；图F 消融术后一月复查， CECT动脉期示肝S7消融灶呈无增强，提示完全坏死。
　　（五）门静脉癌栓的超声引导介入治疗
　　门静脉癌栓的出现常为肝癌中晚期表现，常使患者失去肝癌手术切除及肝移植的治疗机会，过去除化疗外无其他更好治疗方法。目前，超声引导放射性粒子植入及酒精消融在门静脉癌栓方面已取得一定进展，为门静脉癌栓的治疗提供了一条替代治疗手段。
　　【典型病例18】
　　简要病史：男，68岁，HCC切除术后10年肝内复发，经多次HCC射频消融术后，超声发现门静脉瘤栓5天（见病例6图A,B,C）。
　　消融策略与步骤
　　（1）策略：患者为HCC术后复发及多次射频消融术后门静脉癌栓形成，一般状况好，肝功能Child B级。因门静脉癌栓形成，不适宜超声引导消融治疗，故拟行超声引导下植入放射性125I粒子姑息性治疗，术前超声观察病灶显示清晰，穿刺路径安全。
　　（2）步骤：应用18G PTC针经超声引导穿刺至门静脉左支横部及矢状部门静脉癌栓内，顺序植入放射性125I粒子共26颗。
　　疗效评估与随访：术后3个月复查，超声示门静脉癌栓萎缩，其内可见均匀分布的点状强回声粒子（图B、C）；术后11个月复查，增强CT示门静脉内见多个粒子分布，肝脏血供良好，肝实质可见造影剂弥散全肝增强（图D）。
　　图  超声引导门静脉癌栓放射性粒子注入术
　　图A 二维超声清晰显示门静脉内癌栓（白箭），并引导PTC针（黑箭）穿刺进入门脉矢状部；图B、C 门静脉癌栓粒子植入术后，癌栓内可见多个后方伴有声影的放射性粒子（白箭）；图D 术后CT随访示门静脉癌栓内仍可见高密度粒子（黑箭）。
　　五、主要并发症及防治
　　发热 肝脏肿瘤消融术后常伴有低热，一般低于38℃，术后数日内可恢复正常，无需特殊处理，当超过38℃时，可酌情给予解热药物
　　疼痛 主要表现为肝区疼痛，一般持续12～72小时。治疗结束后，大多数患者疼痛明显减轻，少部分疼痛较重者，可给予止痛药缓解。
　　出血 以术后针道出血比较常见，一般出血量较少且大多数为自限性。现在消融结束后多采取针道烧灼处理，出血的发生率已明显降低，只有极少数可发生术后出血严重的可致腹腔积血或肝内血肿，对于凝血功能不足或有出血倾向者术前可输入血小板及血冷沉淀予以改善，术后给予立止血等止血药物治疗。严重出血时可紧急输血治疗。
　　感染 肝脏肿瘤消融后会增加感染的几率，术后可酌情给予抗生素治疗。少数严重感染可致肝脓肿，需给予抗生素加超声引导下肝脓肿置管引流治疗。
　　【典型病例19】
　　简要病史：男，55岁（见病例9图），肝S5病灶完全消融术后，随访6个月，二维超声示肝S5消融灶略缩小（图A），最大径3.1cm，CEUS示病灶周边无LTP（图B）；随访8个月，二维超声示肝S5消融灶增大（图C），最大径5.2cm，CEUS示动脉期病灶周边环状高增强（图D）；随访9个月，二维超声示消融灶内部完全液化，肝脓肿形成（图E）。
　　图 消融术后感染
　　图A、B 肝S5射频消融术后随访6个月，消融灶缩小，未见LTP；图C、D 随访8个月，肝S5消融灶整体增大，CEUS动脉期示肝S5灶周边出现环状高增强；图E随访9个月，二维超声示消融灶内部完全液化，形成肝脓肿。
　　胆漏 肝脏肿瘤消融时不可避免的会损伤肝内胆管，大多数胆管经消融后多凝固、闭塞。只有极少数在消融时损伤较大胆管而发生胆漏，常为内漏形成肝内胆汁湖（图），胆汁湖的形成可增加的机会，并发肝脓肿，故应积极引流使其闭塞。
　　【典型病例20】
　　简要病史：女，38岁，复发性HCC（ S4、S5、S7、S8多发病灶）经超声引导酒精消融后1月复查，CEUS示肝内复发灶均完全消融（图A、B）。消融术后5个月复查，超声发现肝S5、S8消融灶形成胆汁湖（图C、D）。
　　图 HCC消融术后胆汁湖形成
　　图A（二维超声）：肝S4、S5、S7、S8消融灶呈不规则混合回声，边缘不清；图B（CEUS）示肝S4、S5、S7、S8病灶完全消融，消融灶周边及内部无异常增强；
　　图C（二维超声）及图 D（CEUS）示肝S5、S8消融灶融合液化，周围可见大量液性回声，提示消融术后胆汁湖形成。
　　.门静脉血栓 当肝脏肿瘤靠近门静脉或消融时累及门静脉时，消融治疗时可发生门静脉血栓形成，其发生率极低。当形成门静脉部分血栓时，可密切观察肝功能变化及彩超观察门静脉血流通畅情况，一般门静脉血栓可在数周内自行消退。