三尖瓣疾病的手术治疗

　　三尖瓣疾病种类
　　一、功能性三尖瓣反流
　　功能性三尖瓣反流常常发生于晚期二尖瓣疾病合并肺动脉高压的患者中。成功修复了二尖瓣或施行二尖瓣置换手术后，三尖瓣反流可能会消失或有显着改善。但是，目前对继发性三尖瓣反流的治疗更加积极，对三尖瓣环扩张或有轻度以上的三尖瓣反流的患者也施行三尖瓣环成形手术。
　　二、 风湿热
　　风湿热仍然是器质性三尖瓣疾病的最常见原因，它常常合并二尖瓣和主动脉瓣疾病，并且往往是三尖瓣狭窄与反流同时都存在。
　　三、退行性病变
　　退行性三尖瓣反流比较少见，但严重时也需要进行外科修补手术。
　　四、细菌性心内膜炎
　　三尖瓣细菌性心内膜炎见于静脉药物滥用者，有时也见于长期放置中心静脉管的患者中，或偶见于有小的膜周部室间隔缺损的患者中。感染常常损毁三尖瓣瓣叶组织，导致其反流。造成三尖瓣功能不全的医源性因素包括起搏器电极引起的三尖瓣反流以及放射治疗，后者可造成三尖瓣叶挛缩及钙化。
　　五、类癌
　　类癌常常既影响三尖瓣又影响肺动脉瓣，造成瓣膜的狭窄及关闭不全。
　　三尖瓣疾病手术治疗
　　一、功能性三尖瓣反流
　　对于功能性三尖瓣反流的处理存在着争议，这也反应了准确区分同一疾病的两个阶段，即可逆与不可逆三尖瓣反流的困难。不可逆的功能性三尖瓣反流是慢性右心室扩张所造成的，伴有永久性的右心室容量增加及三尖瓣环的扩大。当然，如果有重度三尖瓣反流存在，则必然有显着的三尖瓣病变存在，且极有可能是不可逆的。但是，即便三尖瓣反流仅有轻度或中度，仍有可能存在不可逆的三尖瓣病变。这是由于对三尖瓣反流程度的估计，取决于评估当时右心室的前、后负荷。反映三尖瓣病变不可逆的更好的指标可能是三尖瓣环的大小。经右心房切口，直接测量前-隔至前-后交界的距离，如果大于或等于70mm（2倍于正常大小），三尖瓣环很可能不能恢复正常大小并继续扩大。我们建议对于三尖瓣环超过70mm且三尖瓣反流为中度至重度的成人患者，施行三尖瓣修补手术。
　　手术治疗
　　三尖瓣缝线环缩术（De Vega成形）
　　用缝线从后-隔交界处的三尖瓣环开始缝合，逆时针沿三尖瓣瓣周缝合，依次深缝后-隔交界、后瓣叶、前-后交界、前瓣叶和前-隔交界的心内膜及纤维环，共缝合2层。将缝线适当收紧，将三尖瓣环缩小至适当大小后，打结固定。
　　使用成形环的三尖瓣瓣环成形
　　目前，有多种三尖瓣成形环可供选择，其中包括部分成形环、弹性成形条。它们与正常的三尖瓣形状相一致，但都不包括三尖瓣的隔瓣环区域。使用成形条或成形环所完成的三尖瓣瓣环成形，缩小了三尖瓣孔的大小并将瓣膜恢复至其正常形状
　　三尖瓣二瓣叶化
　　用缝线，在三尖瓣的前-后和后-隔交界处缝合多个8字缝合，常常能将整个三尖瓣后瓣环都消除，使三尖瓣变成二叶瓣。这种瓣环成形技术，可减轻三尖瓣的反流。自前-后交界到后-隔交界缝合两道，以消除后瓣环。
　　二、器质性三尖瓣疾病
　　（一）风湿性三尖瓣疾病
　　风湿造成的三尖瓣病变，通常为混合性的关闭不全合并狭窄，这通常需要进行三尖瓣置换。
　　有时候，三尖瓣狭窄为主要病变，伴有三尖瓣交界融合、瓣叶增厚以及腱索不同程度的纤维化和缩短。这类患者适合进行瓣膜交界切开术。
　　（二）退行性三尖瓣疾病
　　粘液变性疾病可影响三尖瓣，导致三尖瓣反流。三尖瓣前瓣叶最常受累，并由于腱索延长或断裂而发生脱垂或连枷样改变。
　　缘对缘三尖瓣修补
　　如果尝试了各种修补方法后，仍然有重度的三尖瓣反流存在，可考虑施行“缘对缘”手术。对于有显着肺动脉高压的患者，此手术技术特别有效。在三尖瓣的前、后及隔瓣叶相对缘中点部位的初级腱索附着处，做数个U字形缝合，将三个瓣叶缝合在一起，形成一个三孔型的瓣膜。用生理盐水测试瓣膜，检查有无残余漏及瓣膜变形。对轻度的残余三尖瓣反流，可在相邻瓣叶的交界处加做“缘对缘”缝合来处理。用Hegar扩张器测量所有瓣孔，确认有足够的总瓣孔面积。
　　（三）起搏导线引起的三尖瓣反流
　　放置在心室内膜的起搏导线会发生扭曲，并卷入某个三尖瓣瓣叶，造成瓣膜反流。通过切除受累瓣膜，有可能重建三尖瓣。随后，去除原来的起搏导线，重新放置心外膜心室起搏导线。但是，如果瓣叶广泛受累，则需要进行瓣膜置换。
　　（四）三尖瓣心内膜炎
　　当三尖瓣心内膜炎用抗生素及抗真菌治疗无效时，就需要切除瓣膜并施行瓣膜置换。但如有可能，还是应当尽可能保留自身的瓣膜。赘生物通常都较大，并附着在瓣叶组织上，感染还常常会对瓣叶组织及其附着部位造成破坏。如果三尖瓣后瓣叶受累，需要切除坏死区域及周边足够的健康组织，然后施行二瓣化手术。当隔瓣叶或前瓣叶受累时，将病变部分作梯形切除。然后，用缝线作水平褥式缝合进行局部的瓣环成形术，然后用缝线间断缝合切开的瓣叶边缘。切除和修复隔瓣叶会造成心脏完全性传导阻滞，所以对此类患者应放置永久性的心外膜起搏导线。