子宫肌瘤的手术治疗基本原则

　　子宫肌瘤的手术指征：
　　1、症状明显导致继发贫血。
　　2、粘膜下子宫肌瘤。
　　3、疑子宫肌瘤肉瘤变。
　　4、子宫大于孕两个半月大小。
　　5、子宫肌瘤导致不孕。
　　子宫肌瘤剔除术指征：
　　有生育要求或年轻，子女较小需保留子宫者。
　　子宫切除指征：
　　子宫全切术适用于年龄大于40岁，无生育要求者。
　　子宫次切术适用于年龄小于40岁，无生育要求者。
　　大于45岁患者可建议切除一侧卵巢，
　　大于50岁或已绝经者建议切除双侧卵巢。
　　子宫附件切除的年龄
　　肌瘤切除术--主要用于45岁以下，尤40岁以下者。
　　指征：
　　不孕症妇女因无子女而作的手术；已有子女，肌瘤较大，直径大于6cm；月经过多，药物保守无效；或有压迫症状；粘膜下肌瘤；肌瘤生长较快者。
　　禁忌：肌瘤有恶变，伴严重的盆腔粘连，如结核或内膜异位症等；
　　宫颈细胞学高度可疑恶性者。
　　注意事项：肌瘤挖除术前最好有子宫内膜的病理检查，以排除子宫内膜癌前病变或癌变。
　　术中注意肌瘤有否恶性变，有可疑时送快速切片检查。
　　肌瘤挖除术切口的原则：
　　1、子宫上切口以在子宫前壁为好，尽量少做切口，每一切口尽量多剜除肌瘤；
　　2、根据输卵管和圆韧带确定子宫，切口远离间质部至少1cm；
　　3、根据肌瘤长径确定切口方向；
　　4、切口应尽量避免穿透子宫内膜。止血要彻底，特别注意瘤腔的封闭，避免损伤间质部输卵管，尽量做到子宫切口的腹膜化。
　　子宫肌瘤剜除术主要危险在于出血，日后妊娠应警惕子宫破裂及胎盘植入，所以达足月时应做选择性剖宫产术。
　   子宫切除术-年龄定为45岁以上
　　切除一般皆主张做全子宫切除，尤其伴有宫颈肥大、裂伤或糜烂严重者。
　　子宫全切或次切的选择，术前一定需行宫颈刮片、阴道镜等检查以排除CIN。且将其利弊告知患者，全切优点在于杜绝宫颈癌的发病，缺点在于一对盆底组织的支撑作用有影响，二对性生活有影响，因为失去腺体分泌致阴道干燥且阴道长度受影响。
　　阔韧带子宫肌瘤、宫颈肌瘤以及腹膜后肌瘤与输尿管关系较为密切，手术时应特别注意，不可误伤，术前宜做静脉肾盂造影术，观察输尿管是否扩张，其走行如何，避免意外损伤。
　　子宫切除术，以经腹为主；
　　个别肿瘤小，附件无炎症粘连，腹壁过于肥胖，腹壁有湿疹者，粘膜下肌瘤可考虑经阴道。
　　经腹优点是：技术操作比经阴道简单，出血少；肌瘤大，附件粘连也能较易处理。不足之处为如有直肠膀胱膨出，阴道壁松弛者多需另行阴道手术。
　　附件处理--50岁以内者，能保留卵巢者应予保留；
　　50岁以后未绝经者的正常卵巢也应予保留（正常绝经后卵巢仍具有一定内分泌功能，还要工作5～10年。子宫也有其内分泌作用，它是卵巢的靶器官，也不应随便切除）。
　　行保留附件者，如双侧均可保留，则保留双侧比仅保留单侧为好。保留卵巢其卵巢癌的发生率为0.15％，不高于未切子宫者。
　　粘膜下肌瘤：大的粘膜下肌瘤引起出血而继发严重贫血，一般常在输血改善机体情况后再予手术（单纯肌瘤切除或子宫切除术）。条件不允许，肌瘤已突出宫颈口外或近阴道口者，应经阴道摘除肌瘤，往往更有助于止血和纠正一般情况。
　　已脱于宫颈者可经阴道切除肌瘤，切除时避免过度牵引以免切除时损伤宫壁，先顺蒂尽量摸到根部用止血钳夹住，然后用剪刀从其下方剪断，如果肌瘤较大，可先锲形切开肿瘤；
　　未脱出者，也可经腹子宫切开取出。
　　术后处理应给止血药与抗生素，止血钳用纱布包住，固定24－48h。
　　未孕者应避孕1～2年；日后妊娠应警惕子宫破裂及胎盘植入，足月时宜实行选择性剖宫产。肌瘤剜除术后还有复发可能，宜定期检查。
　　粘膜下肌瘤手术方法分为四种：
　　1、经阴道切除；
　　2、经宫腔镜切除；
　　3、经腹腔镜切除；
　　4、经腹部切除。
　　粘膜下肌瘤切除的同时应行子宫腔诊刮――子宫内膜和子宫肌瘤的病理检查。
　　粘膜下肌瘤均存在下生殖道和子宫腔内感染，故围手术期应给予广谱抗生素控制感染；术前的局部处理和清洗比全身用药对防止术后感染更为重要。
　　粘膜下肌瘤往往同时伴有不同程度的子宫底部内翻，故切断瘤蒂时应于蒂根部稍下方离断，如果手术时大量出血应警惕有无子宫壁或子宫血管损伤；为防止瘤蒂渗血可予以缝扎或宫腔纱布条添塞压迫止血。
　　子宫肌瘤合并妊娠
　　如无肌瘤嵌顿在骨盆腔、宫颈肌瘤，阻碍胎儿经阴道分娩者，原则应经阴道分娩，肌瘤留待产褥期后重新检查，根据情况处理，多发性肌瘤，患者本人又不愿保留子宫者，手术技术足以胜任，也可做选择性剖宫产子宫切除术。妊娠期子宫肌瘤红色变性应与其他急性腹痛疾患鉴别。对多数肌瘤红色变性不需立即手术治疗，患者可卧床休息，服止痛药及严密观察，多可逐渐好转。妊娠期如实行肌瘤剜除术，流、早产机会较多。如已足月，胎儿良好，仍应考虑剖宫产，子宫保留与否可根据上述原则处理。