关于系统性红斑狼疮和动脉硬化的六个问题

　　一、 系统性红斑狼疮患者可以发生哪些心血管疾病，最重要的是哪几种？
　　系统性红斑狼疮可广泛累及全身多个脏器和系统，当然也包括心血管系统。心脏的各个部分均可被累及，严重者甚至可危及生命，例如：
　　1、心包：是心脏最外层的包膜。心包炎和心包积液是狼疮患者最常见的表现之一，积液量较大时，会限制心脏的舒张功能，引起浮肿、胸闷、憋气、低血压等症状；
　　2、心肌：心肌是心脏的主要组成部分，为心脏提供动力将血液泵到全身。少数狼疮患者可出现心肌炎导致心脏收缩功能下降，严重者引起心力衰竭。
　　3、传导系统：是心脏内的“电路”，控制心脏各部分有序协调的运动。少数狼疮患者由于传导系统所在的心肌病变和供应传导系统的血管病变可导致各种心律失常，严重的恶性心律失常可能危及生命，引起心源性猝死。
　　4、冠状动脉：为心脏各部分供应血液和氧气。许多长期患病的狼疮患者由于各种机制可以引起早发的冠状动脉粥样硬化，导致血管狭窄闭塞，引起心肌缺血、梗死。
　　5、心瓣膜：是心脏内部的“单向阀门”，保证血液在心脏收缩时始终向前流动。不少狼疮患者可以出现各种瓣膜关闭不全、狭窄，导致心脏前向射血量显著减少，引起全身器官缺血和心力衰竭；患者还可在瓣膜上形成无菌性赘生物，容易脱落并随血流漂走从而堵塞微小血管，从而引起肢体和内脏器官的缺血和梗塞。
　　6、动脉血管：是从心脏向身体各重要脏器供血的“主干道”。最为常见的是动脉粥样硬化，重者可引起供应器官和组织的缺血、坏死。极少数狼疮患者可出现动脉血管壁的病变引起动脉扩张成瘤状，甚至发生动脉壁撕裂。
　　在上述这些病变中，以心包积液最为常见，已经成为狼疮的诊断标准之一。随着狼疮患者生存时间的延长，动脉粥样硬化越来越成为风湿科医生临床诊治时常常需要面对的重要问题。
　　二、 什么是动脉粥样硬化？动脉粥样硬化有什么危害？
　　动脉粥样硬化是动脉的内表面有胆固醇等脂质局部积聚，呈黄色粥样斑块状增厚，主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和其它重要器官组织的供血动脉。虽然动脉粥样硬化病变的进展缓慢，但最终会导致血管腔过分狭窄，局部供血不足或完全阻塞中断，或在局部形成血栓，使这些重要器官发生缺血缺氧、功能障碍甚至危及生命。
　　动脉粥样硬化的危害主要决定于血管病变的严重程度以及受累器官的缺血程度。主动脉粥样硬化常无症状；冠状动脉粥样硬化者，若管径狭窄程度超过75％，则可发生心绞痛、心肌梗死、心律失常，甚至猝死；脑动脉硬化可引起眩晕、头痛、脑中风，后期脑萎缩时，可有健忘、痴呆等表现；肾动脉粥样硬化常引起夜间尿量增多、顽固性高血压，严重者可发生肾功能衰竭；肠系膜动脉粥样硬化可表现为饱餐后腹痛、便血等症状；下肢动脉粥样硬化引起血管腔严重狭窄者可出现间歇性跛行、足背动脉搏动消失，严重者甚至可发生手指和足趾缺血、变黑和坏死。
　　三、  系统性红斑狼疮患者为什么比一般人更容易和更早发生动脉粥样硬化？
　　临床上会遇到患有红斑狼疮的年轻小姑娘突发平常老年人才会得的脑中风或心肌梗死的情况。根据国内外近10余年来的研究，动脉粥样硬化在红斑狼疮患者中的发病率比普通人群更高，而且发病年龄更早。研究资料显示，系统性红斑狼疮患者出现心血管意外的总发病率为8.5％，约为具有同样危险因素（如吸烟、高血脂等因素）非狼疮患者的6倍；其中急性心肌梗死的发病率约为8～9倍；脑卒中的总发病率为10.6％，约为非狼疮患者的10倍。其原因在于：
　　1、系统性红斑狼疮患者更容易出现动脉粥样硬化的传统危险诱因，例如这些患者中高血压（33％）、糖尿病（5％）、绝经（38％）、肾功能不全（38％）的发生率明显高于普通人群；狼疮肾炎和激素的使用使得患者的血脂增高；许多患者因为体力下降、关节病变而长期卧床、缺乏运动。研究发现53％的狼疮患者拥有上述3个以上的危险因素。
　　2、系统性红斑狼疮的的基本病理特征是全身血管的炎症，大量炎症细胞和炎症因子使得患者的血管内壁容易被炎症破坏而更容易和更早出现动脉粥样硬化。临床上也观察到狼疮患者的病程越长、病情越重、应用激素和免疫抑制剂的时间越长，动脉粥样硬化的发生率就越高。此外，一部分狼疮患者具有抗磷脂抗体，使得血液有形成血栓的倾向，也会加重动脉粥样硬化引起的缺血表现。
　　四、 动脉粥样硬化是否会影响SLE病人的病情和寿命？
　　随着诊断水平的提高和治疗方法的进步，目前系统性红斑狼疮患者的10年生存率已经达到90％。随着狼疮早期因病情活动所致的死亡率下降，患者的生存时间延长，早发和迅速进展的动脉粥样硬化已经代替肾功能衰竭和狼疮脑病成为狼疮患者的主要死亡原因之一。
　　研究数据显示，系统性红斑狼疮患者的死于心血管疾病的几率是正常人的2.97倍；死于冠心病的几率为3.03倍，尤以20岁-39岁年龄段冠心病的死亡率最高，可达16倍；死于脑卒中的几率为2.06倍。
　　因此，如果不能及早发现和治疗动脉粥样硬化，将会影响红斑狼疮患者的生存率和寿命；相反地，如果能及早关注和处理这个问题，将使得患者进一步延长寿命，并提高生活质量。
　　五、 系统性红斑狼疮患者如何才能及早发现动脉粥样硬化？
　　风湿科医生应该加强对狼疮患者动脉粥样硬化危害性的认识，提高对于危险症状的警惕。对于所有诊断为红斑狼疮的患者都应该充分评价其是否有发生动脉粥样硬化的危险因素，如询问有无烟酒嗜好、测量血压、检测血脂、血糖/尿糖、肾功能等等，同时评价各重要脏器是否存在动脉缺血的情况。
　　血脂：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低均与动脉粥样硬化发病有关；脂蛋白a是发生颈动脉粥样硬化的危险因素之一。
　　高敏C反应蛋白：其水平的增高是发生心血管意外的预测因子。
　　心电图：是筛查冠状动脉粥样硬化和心肌缺血必不可少的手段，患者发生心绞痛、心肌梗死时均可迅速在心电图上出现特征性改变。此外心电图还能显示心包积液、心律失常等异常病变，已经成为临床的常规检查方法。
　　颈动脉血管彩超：颈动脉可以作为反映动脉粥样硬化的窗口，监测颈动脉粥样硬化的情况可以预测将来发生心脑血管意外的可能性。采用颈动脉血管彩超可以检测颈动脉内膜和中膜厚度并发现颈动脉粥样斑块，作为动脉粥样硬化的标志，直接反映动脉粥样硬化血管病变的进程，颈动脉内膜厚度较高的患者发生心血管意外的风险也增加。
　　血管彩超：可以帮助判断四肢动脉、肾动脉、肠系膜动脉的血流通畅情况，对于存在相应部位缺血症状的患者，必要时可进行此项检查。
　　动脉造影：是目前确诊动脉粥样硬化的“金标准”，可以直接对病变血管显影，评价狭窄程度，必要时可对狭窄闭塞部位进行直接球囊扩张和植入动脉支架治疗。但该检查费用昂贵且具有一定创伤性，因此只有在临床医生认为十分必要时才会建议患者进行。
　　六、SLE病人应如何预防和治疗早发的动脉粥样硬化？
　　1、积极控制狼疮病情活动：患者首先应到正规医院风湿免疫科就诊，尽快控制病情，严格遵循医嘱服药，并密切随诊调整用药方案。在保证病情稳定的前提下尽量避免长期大剂量使用糖皮质激素。近期研究提示，羟氯喹可能存在一定的预防血栓形成的作用。对于合并抗磷脂综合征的患者还应长期口服阿司匹林。
　　2一般治疗：吸烟、酗酒、肥胖和缺少运动的患者应首先改进自己的饮食结构和生活方式，戒烟、戒酒，低脂肪膳食并控制饮食总热量，坚持适量的体力活动。合理安排工作及生活。
　　3、控制易患因素：高血压的患者应定期检测血压，调整降压药物方案并长期规律服药；高血脂的患者必要时服用降脂药物，如他汀类药物；糖尿病患者应积极采取饮食控制、降糖药治疗，有重要器官受损时应果断采取胰岛素治疗。
　　4、出现危险症状时及时就诊：由于动脉粥样硬化引起的器官缺血可突然加重恶化，迅速引起严重后果甚至危及生命（如脑中风、心肌梗死、肢体坏疽等），所以一旦患者反复出现或突然出现胸闷、胸痛、恶心、大汗、手足无力、口角流涎、手指/足趾疼痛、发凉等症状时，应立刻到医院急诊就诊，切勿延误诊治时机。