尿道下裂手术治疗的再认识

　　尿道下裂是常见的男性泌尿生殖系统畸形，Galen在公元200年第一个使用“hypospadias”一词描述尿道下裂者。文献报道新生儿尿道下裂的发病率为1／300，同时存在地域和种族差异，发病率在0．8‰ 一8．0‰，并与工业发展所带来的环境污染密切相关。尿道下裂不仅造成患者排尿和性能力、生殖能力等障碍，而且影响其心理发育，给家庭带来巨大的压力。关于尿道下裂的治疗始终是一个既要形态近似正常，又要达到完美功能的难题。我们回顾了国内外近5―10年来有关尿道下裂手术治疗的文献资料，综述如下。
　　一、尿道下裂分型
　　1、根据尿道外t71的解剖学位置分型 将尿道下裂分为4型，即I型：阴茎头、冠状沟型；II型：阴茎体型；Ⅲ型：阴茎阴囊型；IV型：会阴型。或分为阴茎头型、阴茎远端型、近端型、阴茎阴囊型和会阴型。但这种分型不能正确反映阴茎下弯程度以及确定阴茎伸直后尿道外口的位置和重建尿道的长度，对于选择合适的手术方式意义不大。
　　2、根据阴茎弯曲程度分型” 因尿道下裂常伴有阴茎弯曲，故可根据弯曲程度分为轻、中、重嚏阴茎下弯。
　　3、根据矫正阴茎屈曲畸形后尿道口退缩位置分型 将尿道下裂分为：近侧型尿道下裂(阴茎头型、冠状沟型、阴茎前1／3)，中段型尿道下裂(阴茎中1／3)，远侧型尿道下裂(阴茎前1／3、阴茎阴囊型、阴囊型、会阴型)。这种分型能准确地反映尿道下裂的严重程度，因此，我们认为采用此类方法较为适宜。
　　二、手术过程演进史
　　尿道下裂修复手术方式的历史可以追溯到公元100～200年，当时以畸形的尿道外口位置为定点，认为尿道外口远端阴茎体影响排尿，属无用的部分，故当时的手术方式是以切断尿道外t71远端阴茎干的方法来治疗尿道下裂 。后来发现此种手术方式不符合生理现象，而且影响到男性性活动。经过研究发现将屈曲的阴茎予以松解伸直，不但可以改变阴茎至正常形态，还可以使阴茎变长。但是，此时又出现了新的问题，即尿道外口位置比原来还要低。此时的阴茎能够插入阴道进行性生活，但精液不能射入女性阴道。因此泌尿外科工作者对尿道下裂手术进行不断地改进和创新，使尿道下裂手术方式进入了高速发展时代。20世纪50年代中期，一期尿道成形术有了较大发展，但主要还是以分期的Denis―Browne术式为主要代表，此后尿道重建手术出现了Hodgson、Mustarde、Mathieu、尿道外口前移阴茎头成形术（MAPGI)、双面包皮瓣替代尿道、阴囊中缝皮瓣替代尿道术以及膀胱黏膜尿道成形术，但是当时各
　　种手术术式仍较不稳定，术后并发症较多。后又出现了各种带蒂血管皮瓣尿道成形术，以TIP(Snodgrass)手术、加盖岛状皮瓣(Onlay island flap)法以及Duckett术式或其改良术式为经典。
　　三、目前治疗观念
　　1、手术时机尿道下裂手术时机的选择对患者生理和心理创伤有着极其重要的意义，是在婴幼儿时期还是在学龄期前施行，目前意见尚未达成共识。国外学者认为：尿道下裂初次修复手术的理想年龄为6～18个月，另一个可接受手术的年龄为3～4岁。这两个时期可减少手术对于儿童的生理和心理影响，以及减少家长的心理负担。在国内学者方面也有两种意见：(1)少数学者考虑患儿的心理及阴茎发育的情况，赞成在婴幼儿期施行矫正手术，这样婴幼儿不会因局部的畸形而留下不良影响。(2)多数学者根据我国国情提出在学龄前完成全部手术，包括分期手术的间隔时间和可能发生的并发症处理。他们认为影响早期手术的主要因素有麻醉风险、手术技术难度及术后护理等。3～4岁的幼儿对于手术麻醉的耐受性较婴幼儿有了明显提高，便于围术期管理，有利于手术取得成功。
　　2、手术方式尿道下裂的手术方式颇多，每一位手术方式创始者都有自己的理念，但目标和宗旨是一致的，即达到：(1)阴茎屈曲畸形完全矫正、缺损尿道的重建；(2)阴茎的功能与形态尽可能完美；(3)接近正常人站立排尿，成年后能进行正常性生活状态。因此，在选择手术方式时应考虑到以下几个因素，包括阴茎海绵体的发育情况、弯曲程度，尿道口位置、有无狭窄，包皮及尿道板发育情况等，而不要单纯地以尿道外口的位置来判断畸形的严重程度。虽然从尿道下裂手术治疗的创立到目前已经有300余种尿道下裂手术方式，但是我们在回顾文献中发现其主要区别在于尿道重建材料选择方式选择，以及是否分期。
　　3、尿道重建材料选择在尿道下裂的手术中，人们尝试用不同的材料来重建尿道，如：取自阴茎包皮或阴囊的带蒂皮瓣、全厚游离皮瓣；膀胱或颊黏膜；输尿管、动静脉及阑尾组织。随着各种尿道替代材料手术的开展，人们对替代尿道的材料有了进一步了解。从事此领域内的学者认为重建尿道的材料取决于修复尿道的长度及手术是否需分期完成。目前，首选的尿道替代材料主要倾向于：(1)阴茎包皮：具有易成活、伸展性强、柔软、无毛发生长、取材方便、便于设计和修剪等优点。但材料有限，易出现瘢痕挛缩而致尿道狭窄。(2)膀胱黏膜：对尿液适应性强，容易获取并可按尿道缺损情况进行相应裁剪，在重度尿道下裂或尿道缺损较长、包皮取材不能满足修复尿道的情况下常作为保留性使用。在长期随访中发现移植后的膀胱黏膜更接近于正常尿道组织，给尿道重建提供了极佳的和可稳定使用的材料，并可随年龄增加而增长，不影响外观，效果满意。(3)颊黏膜：近10年来颊黏膜应用于缺损尿道的重建，有望成为一种较为满意的尿道替代材料。但取材有限，与尿道相比组织来源不同。(4)阴囊皮瓣：血供丰富，成形尿道不易坏死，但阴囊皮肤富含毛发，至成年后可出现尿道毛发生长及尿道结石形成，而且可形成尿道狭窄，远期疗效不甚满意。(5)组织工程材料：通过获取正常组织细胞或替代细胞，在体外调控细胞进行生长增殖，以合成支架或生物支架作为载体，植入体内使细胞继续生长，最终塑造成所需正常组织和结构。Atala等使用由供体膀胱黏膜下层胶原基质为支架，借助加盖皮瓣的术式来修复尿道下裂，已成功应用于实验及临床。组织工程技术现已成为最有前途的尿道重建手段之一。目前该项技术在国内已经开展，我院正在逐步用组织工程技术来重建尿道。
　　4、尿道重建方式选择根据阴茎发育情况、尿道缺损长度、阴茎背侧包皮的多少和术者的习惯选择手术方式。(1)近侧型尿道下裂或尿道缺损<2.5 cm者，多选择前尿道延伸术、MAGPI。但目前MAGPI仍是矫治阴茎头型、冠状沟型尿道下裂的经典术式，疗效肯定，但难以矫正阴茎下弯。(2)中段尿道下裂选择较多的术式是Duckett术、TIP(Snodgrass)、加盖岛状皮瓣法(Onlay island flap)、Mathieu法等方法。国内主要采用Duckett术式及其改良方法、游离膀胱黏膜法，国外则主要是保留尿道板的11P手术。(3)远侧尿道下裂则选择游离膀胱黏膜成形术。此类型尿道下裂的手术治疗仍是一种挑战。Cilento l 在2002年总结了此型尿道下裂的治疗方法，主要有膀胱黏膜移植法、横行岛状皮瓣法、岛状皮瓣加盖法、游离皮片(Devine―Horton)法，还有颊黏膜移植尿道成形术，TIP手术。(4)对于多次手术失败者，目前推荐的手术方式为分期进行膀胱黏膜 或者颊黏膜手术。
　　5、尿道重建手术分期当前从事此领域内的学者倾向于采用一期尿道成形术。一期手术有许多优点，但在实际应用中仍受到一定限制，限于重建尿道材料有限，阴茎海绵体伸直不够理想，对于选择尿道下裂的最佳治疗方法仍有争议。部分作者由于对严重尿道下裂一期修复结果不满意而转向二期手术。Samuel 在2002年提出尿道下裂分期手术从住院时间、手术时间、功能、外观及并发症等方面均优于一期手术。Greenfield 分析了大量的文献，发现大部分病例一期手术后仍需再次手术，究其原因为成年后阴茎仍然弯曲，当初重建的尿道直径无法满足排尿和生殖需要。他指出分期手术仍是治疗大部分近段尿道下裂伴严重屈曲的首选法。Gershbaum 对重度尿道下裂伴有严重阴茎下曲和不同程度阴茎、阴囊转位的一期和二期手术进行了5年的随访，在术后功能和外观上，二期手术比一期手术效果好。
　　尿道下裂手术多种多样，各有长处与不足，尤其是复杂性尿道下裂对泌尿外科临床工作者来说仍然是具有挑战性的难题，手术医师应具备泌尿外科、小儿外科和整形外科的基本知识和实际操作经验。