胃食管反流病如何选择抗反流术式

胃食管反流病(GERD Gastroesophagealreflux disease)引起的严重的食管和食管外并发症越来越普遍，国内的患病率也在呈上升的趋势，自1936年Rudolf Nissen开始第一例抗反流手术以来，抗反流外科（ARSAntireflux surgery）经过80年来的上百种术式的演变，已经基本固定为全包绕胃底折叠手术和半包绕胃底折叠手术这两大类，一直以来关于抗反流手术术式的争议从来没有停止，国内相对研究较少，而且国内尚无GERD外科的专家共识或指南，如何选择抗反流术式更多的基于临床经验或参考国外指南。新疆维吾尔自治区人民自2005年以来开展腹腔镜抗反流手术（LARS laparoscopicAntireflux surgery）800余例，对常见的抗反流手术进行了一系列的研究，取得一定的经验，和大家交流分享。
　　一、 抗反流手术术式的历史演变
　　Bowditch1853年首次报告了食管裂孔疝（HH Hiatalhernia）这一解剖缺陷，但是此时尚无GERD这一概念， 直到1919年Soresi才报告了第一例择期手术修复HH的报道。1934年美国医生Winkelstein才真正认识到胃食管反流所引起的一系列症状和体征，并第一次提出了GERD这一疾病的概念沿用至今。我们在回顾历史的时候必须要提到一个严谨的手术失败的报告，正是这一看起令人泄气的临床研究才为将来抗反流手术的发明起到重要的作用，1928年Mayo Clinic的Harrington报告了27例HH被成功修复的手术，然而在17年后Harrington发表了论文报告这27例单纯的HH修补手术患者所有的症状并没有改善，几乎是在同时 Nissen医生在1936年成功完成了首例开创性的抗反流手术，但是20年后Nissen医生才发表了经过长期随访观察改进定型的Nissen抗反流术式，成为目前抗反流外科最为成功和经典的术式。在开放抗反流手术时代还有一个手术效果颇佳的经典术式，就是Belsey教授自1940-1967年对1030例患者不断改进的从BelseyⅠ-Ⅳ型手术开辟了另一个抗反流手术术式的时代，由于该手术要开胸而且手术复杂，目前Belsey-Ⅳ型手术已鲜人开展，但是85％的抗反流成功率甚至在如今LARS时代下同样是令人鼓舞的。20世纪中叶全球的外科医生都热衷于创新各种抗反流术式。1957Collis针对短食管的GERD发表了Collis手术。Toupet发明了270°的胃底不完全折叠手术，Dor，发明了180°的胃底折叠手术他们的手术至今也在广泛的被采用，这些外科的学者们无一不是抗反流手术外科领域的巨匠。令人兴奋地的是Dallemagne和Geagea的工作让我们在21世纪之前进入腹腔镜抗反流手术时代。目前国内有关腹腔镜抗反流手术进入快速发展期，但是包括抗反流手术的适应症和花样繁多的术式选择都依然争议不断。
　　二、 抗反流手术的适应症选择
　　目前我国尚没有抗反流手术的专家共识和指南，2014年中华医学会消化病学分会制订了2014年中国胃食管反流病共识意见：在共识意见中并没有明确的手术适应症的推荐，但是提到几点抗反流手术是一种安全有效的方法，可以作为质子泵抑制剂（proton pumpinhibitor，PPI）治疗有效，但是需要长期服药的另一种治疗的选择。若反流监测提示难治性胃食管反流病存在与症状相关的酸反流，可以在权衡利弊后进行抗反流手术治疗。非酸反流患者不建议抗反流手术治。但是在临床工作中还有很多的胃食管反流病患者情况需要外科抗反流手术，另外非酸反流的患者进行抗反流手术也有非常好的手术效果，因为外科手术是“抗反流”手术，而非单纯的“抗酸反流手术”。
　　新疆维吾尔自治区人民医院在800余例抗反流手术的基础上首先进行“基于临床症状+GERDQ分值量化标准+影像学(胃镜、上消化道钡餐、CT)+病理组织学（洛杉矶标准反流性食管炎）+食管高分辨率测压+24小时食管PH监测的综合设计个体化的手术方案。（1）PPI治疗有效的GERD患者，药物无法耐受长期服药者；（2）有症状的胃食管反流病合并食管裂孔疝内科药物治疗无效；（3）无症状的I型食管裂孔疝不建议手术；无症状的II、III型食管裂孔疝建议择期手术；IV型食管裂孔均应考虑手术。（4）GERD患者已经出现并发症如食管炎、食管狭窄等GERD患者出现Barrett食管，但在抗反流手术之前建议先行内镜下处理Barrett效果更佳；（5）GERD合并食管裂孔疝伴有贫血者；（6）出现严重影响生活质量的胸痛GERD患者排除心脏疾患者。（7）GERD食管外症状如反流性哮喘、反流性咳嗽、反流性肺炎、反流性睡眠障碍等严重影响生活质量情况。（8）出现急性胃扭转与肠梗阻的患者应急诊手术。（9）单纯肥胖症需要减重手术者合并GERD。
　　三、抗反流术式的选择
　　回顾历史，抗反流手术有很多种，但是主要分为以Nissen360°手术为代表的完全包绕食管的胃底折叠（Total fundoplication）和部分包绕食管的胃底折叠手术(Partial fundoplication)，后者主要以Dor胃底折叠手术（180° anterior）和Toupet胃底折叠手术（270° posterior）为代表，目前腹腔镜抗反流手基本固定为Nissen、Toupet、Dor这三种胃底折叠手术。
　　但是不同的LARS手术各有优点和缺点。如何选择部分包绕或完全包绕的胃底折叠手术目前尚无统一的标准，国内更是缺乏有关术式的研究结果，各种胃底折叠术式的选择仍然有待进一步的规范和量化标准，一般认为经典的Nissen手术由于胃底完全包绕食管，有着良好的抗反流效果，但是难以预测的术后吞咽困难却总是困扰着外科医生和患者，原因来自于Nissen手术胃底包绕食管太长而且过紧会引发患者持续性的吞咽困难，于是现在外科医生又倾向于选择“短松”的Nissen手术（“floppy” Nissen），这样在保证抗反流效果的同时可以减少术后吞咽困难的发生率。采用部分包绕食管技术的Toupet胃底折叠手术同样也有着良好的抗反流效果，这一术式胃底从后方270°包绕食管，理论上给食管前方留出了90°的蠕动余地，又完成了良好的抗反流效果，但是同样的Toupet术式也会发生吞咽困难，甚至比Nissen术式还严重。Dor胃底折叠手术更多的应用于贲门失弛缓症食管肌层切开术后的抗反流手术，但是近年来的研究结果显示，在有经验的中心Dor术式抗反流手术效果几乎可以与Nissen和Toupet同等，而且我们发现Dor术式也会发生严重的术后吞咽困难，这就提示我们抗反流术式并不是导致术后吞咽困难的全部因素，术前食管运动功能障碍也是导致术后吞咽困难的重要因素。
　　很多学者认为如果对于有明显的无效食管蠕动的患者给予360°胃底折叠术，那么根据经验发生术后吞咽困难的会比较高，并会导致在胃食管连接处的水平发生一定程度的流出道梗阻。然而根据食管蠕动“量体裁衣”式的胃底折叠这一理论，比如在那些食管蠕动障碍的患者进行部分胃底折叠被证明是不完全正确的。Horvath等人的研究数据反对“量体裁衣”式的胃底折叠。他们认为腹腔镜Toupet胃底折叠术对于严重的胃食管反流病患者是不足够的。他们研究了48例抗反流手术患者的胃镜检查，食管测压，pH监测后发现，在平均随访22个月（18-37个月），有22例手术失败。具体而言，77％的患者再次出现GERD症状，64％恢复使用PPI。Horvath等人还发现，DeMeester评分大于50的有86％的灵敏度预测手术可能失败，所有进行了完全包绕胃底折叠手术的患者抗反流效果良好，从而表明部分胃底折叠术在严重的胃食管反流病患者中未必是一个上佳的选择。随后Oleynikov 等人2002的文献证明对食管蠕动障碍的胃食管反流病患者实施完全胃底折叠术似乎也是安全的。他们研究了39例部分胃底折叠术的患者，57例Nissen胃底折叠术的患者，发现2种折叠方式都能有效控制在GERD症状和酸反流，但是些行全胃底折叠术后的患者在酸反流控制似乎更为明显。此外，作者还发现，只有全包绕胃底折叠术可以改进蠕动。Patti等进一步研究表明全包绕胃底折叠优于“量体裁衣”式的胃底折叠这一理论，全胃底折叠术可以更为持久的控制反流相比较部分胃底折叠术式，甚至在那些食管蠕动障碍的患者中并没有造成更多的吞咽困难。
　　最近有二项研究为我们提供了对Nissen和Dor胃底折叠手术长期的结果和重要信息。第一项研究分析了18例患者pH结果（8例Dor折叠，10例Nissen胃底折叠）这是长达14年的前瞻性随机对照试验，。值得注意的是，这项研究的结果表明，Dor手术后，相对Nissen手术临床烧心评分较高，吞咽困难评分较低。第二项研究评估了2261例患者（53.5％的患者Nissen胃底折叠和43.2％名接受了Dor胃底折叠）在平均7.6年的随访发现，Dor手术后抗反流效果略低于Nissen手术，而吞咽困难较低，作者认为Nissen和Dor胃底折叠术都是提供良好的长期结果，在10年中，两种术式在抗反流，吞咽困难率有者几近相同的控制。
　　因此如何选择抗反流术式食管测压和食管24小时Ph监测成为一个关键性的选择条件。
　　抗反流术式的选择可以参考食管测压与24小时食管PH监测，并且可以根据术前食管下括约肌压力(lower esophagealsphincter, LES)的变化情况，选择性的进行抗反流术式。
　　24小时食管PH监测可以反映患者反流的次数与时间，反流与咳嗽或其他相关症状是否相关，体位与反流的关系。并通过DeMeester评分客观的判断患者的反流属于生理性或病理性，减少主观因素造成的过度手术治疗。确定哪些患者进行360°全包绕胃底折叠和部分包绕折叠的重要作用。并且可以精准的计算LES在抗反流手术后的位置。　　当然不同的胃底折叠手术不仅仅是单纯的技术问题，一个成功的抗反流手术的关键是完全理解在这些不同抗反流术式提供的重要的技术要素甚至包含心理学的因素。一直以来国内外的学者达成的共识是在有经验的中心不管哪一种抗反流术式都能取得良好的效果，因此国内多中心的研究就显得尤为重要，可喜的是这些工作正在有序的开展。