阻塞性睡眠呼吸障碍（obstructive sleep disordered breathing；OSDB）是一组常见的疾患，患者发病原因复杂，涉及到呼吸的中枢驱动和调节、上气道的形态、上气道开放肌群的功能状态等因素。颅颌骨结构异常、上气道周软组织畸形、上气道周器官功能障碍均可导致上气道不同区域、不同程度的狭窄或塌陷产生睡眠呼吸障碍。
患者的年龄、身体健康状况、对各种治疗的认知程度、接受程度和对疗效的期望都不尽相同，同时各医疗单位的诊疗水平也互不相同，如何树立正确诊疗理念、采取合理的策略、把握治疗原则使患者在尽可能小的代价下得到有效、满意的治疗是一个值得关注和探讨的问题。
1、OSDB手术方法和发展
颅颌面软硬组织结构异常是造成阻塞性睡眠呼吸障碍的常见原因，手术治疗是OSDB有效的治疗手段之一。手术主要是通过上呼吸道周软组织减容去除占位去除、扩大骨结构等方法疏通阻塞达到治疗目的。
目前，手术治疗包括上气道重建手术和减肥手术两种。上气道重建手术又有软组织减容和颅颌骨手术或二者的结合，减肥手术分为三类：限制摄入、减少吸收和二者结合。
头颈部的手术有气管切开术，70年代出现的腭垂、腭咽成形术（Uvulopalatopharyngoplasty; UPPP/UP3）；80年代正颌外科的颏前移舌骨悬吊术（genioglossus advancement-hyoid mytomy，GAHM）、双颌前移（Bimaxillary advancement，MMA）；90年代中后期的牵张成骨技术（distraction osteogenesis，DO）和90年代末期的软组织射频/等离子消融术（radiofrequency tissue ablation，RFTA）等；21世纪初出现的双颌同期前牵引术（maxillomandibular advancement distraction osteogenesis，MMADO）、针对凸面形患者的腭垂、腭咽成形和双颌前移同期手术（MMAUP3）等。
另一方面，外科治疗的概念不只局限在头颈部，对于重度肥胖患者，手术减肥的显著效果不但使睡眠呼吸障碍可能治愈，还能有效治疗肥胖继发的全身各系统疾病。
2、OSDB外科诊疗理念---整体观、发展观
对于OSDB患者诊断时，我们应该聚焦在那些方面？对患者进行治疗时，治疗又应以何为重？
在诊断上，除临床常规检查之外，必须进行常规夜间多导睡眠监测检查（Polysomnography，PSG），同时辅以上气道评估和上气道周围组织影像学检查，以明确上气道狭窄的部位、性质。另外，对于继发或并发的心、脑、肾、内分泌等系统疾病也应进行相应的检查和评估。
在治疗上，不仅要针对睡眠呼吸障碍疾病，还必须重视其继发或并发的心、脑、肾、内分泌等系统疾病的治疗。
对于少年儿童患者，腺样体/扁桃体肿大是OSDB常见病因，腺样体/扁桃体手术成功并不是治疗的结束。众所周知，腺样体/扁桃体肿大患儿一个常见的表现就是张口呼吸，张口呼吸常常并不随手术而纠正。处于发育期的患者，长期的张口呼吸将会造成颅颌面骨骼的发育障碍，所以对于这些患儿必须密切随访，矫正张口呼吸以阻止颅颌面发育性畸形及睡眠呼吸障碍的再发。
同样地，对于青少年儿童颅颌骨畸形伴发OSDB患者，颅颌骨的矫正手术对于颅颌畸形和OSDB的治疗是非常有效的，但手术可能会造成颅颌骨的发育障碍，在远期患儿依然可能因为颅颌骨畸形而导致OSDB的再发。
对于以软组织畸形为主的肥胖OSDB患者，体重和增龄改变与上呼吸道的狭窄、阻塞密切相关，诊疗也应该着眼于现期和远期，我们该有一个整体、发展的理念。
3、OSDB外科诊疗策略---全面诊断，个体化、保守、综合与联合治疗
不是单单临床检查或进行PSG检查就够的，临床不乏给口底或咽旁肿块患者进行正压通气治疗的事例，以射频或低温等离子、UPPP手术治疗所有患者的事例也不少见。全面的诊断应该包括OSDB疾病的性质、程度、上气道阻塞的部位、性质和程度、继发或并发疾病的评估等方面，全面的诊断是完善治疗的基础。
OSDB的治疗应遵守“个体化、保守、联合与综合”的原则。
作者认为应该对疾病的严重程度、上气道阻塞位置和性质、身体一般状况和患者对治疗的意向有正确的评估和了解，对轻重不同、阻塞区域不同、软或硬组织畸形不同的患者采用手术部位、大小梯度不同的手术联合非手术治疗手段的综合策略。治疗需从患者的意愿、医疗单位的实际出发制定。虽然各医疗单位的专业方向、水平、特长可能有所不同，给患者的治疗方案必须是全面的、综合的，学科间或医院间的合作至关重要。
手术治疗、非手术的CPAP或口腔矫治器等治疗不是截然对立的，手术和非手术治疗可以有机的相结合。对于以非手术治疗为主线的患者，适当的手术介入可以提高患者治疗顺应性或提高非手术治疗效率，前者如鼻中隔偏曲、扁桃体肥大患者手术能大大的降低患者CPAP治疗压力，提高治疗的舒适性；后者如手术辅助的上颌骨骨皮质或上颌劈开快速扩弓治疗腺样体面容患儿。对于采用手术治疗为主线的患者，行为治疗/减肥/CPAP/口腔矫治器等介入对于减少手术创伤、提高手术效率无疑有积极的作用。
对于少年儿童患者，扁桃体/腺样体肥大、颅颌面骨发育畸形和肥胖是其常见的原因。上气道周围组织器官的占位或颅颌骨畸形患儿宜首选手术治疗，如果因为患儿年龄过小，暂不能耐受手术者（如Pierre Robinson综合征、Crouzon 综合征、第一、二鳃弓综合征、Treacher-Collins综合征、Pfeiffer综合征、Apert 综合征、Down综合征、小颌畸形患者等）可先行正压通气治疗而后择期手术。对于少年儿童肥胖伴OSDB患者，非手术减肥应为其治疗的重点。
对于以软组织肥大为主的OSDB患者，虽然颅面部手术治疗是一种根本性的治疗，但由于手术的创伤、风险及不可逆性，同时治疗也难以像颅颌畸形伴OSDB患者那样达到彻底治愈的水平，同时患者对该疾病和手术的认识也常不深刻，对该类患者宜首先采用保守的治疗措施，无效或不能耐受则再考虑选择手术。这不但稳妥，也提高患者对疾病和当今治疗手段的认识，对患者治疗的依从性的提高和避免医患纠纷有积极的意义。
对于BMI≥32的重度肥胖合并全身其他疾病的OSAHS患者，治疗的根本在于减肥、控制肥胖引起的全身代谢性疾病和并发症，睡眠呼吸障碍的治疗只是其中一部分，一般以外科减肥治疗辅助正压通气联合为首选。
4、颅颌面手术方法、指征和适应证
严格的把握手术指征和手术适应证是外科治疗成功的关键之一，是我们外科治疗之首要。颅颌面手术治疗主要是通过恢复患者上气道和颅面形态而达到治疗目的，对于非形态学因素为主的SDB患者，不宜采用手术治疗。
作者以为OSDB的手术指征：形态学原因为主的OSDB；无一般手术禁忌症；患者有接受手术治疗的主动意愿；患者心理精神状态稳定，无抑郁症、焦虑症或其他精神症。
（1）鼻腔重建手术
虽然OSDB患者上气道阻塞多发生在口咽腔，但鼻气道的阻塞对于OSDB的发生起着重要的作用。由于鼻气道狭窄或阻塞，患者上气道阻力增加，使得患者努力增强呼吸、上气道负压增加，继而造成上气道塌陷增加，诱发阻塞性睡眠呼吸障碍发生。所以鼻腔的重建对OSDB患者的治疗有重要的作用。
鼻腔重建手术包括传统的鼻中隔偏曲矫正手术、鼻息肉摘除术、鼻甲肥大修整或射频/低温等离子消融术等，也包括诸如鼻中隔三线减张成形术、中鼻甲内移固定术、中鼻道双侧鼻窦对称开放术、下鼻甲外移固定术等鼻腔扩容技术。
对于腺样体面容患者，手术或非手术的上颌扩弓治疗不但改善患者的咬合，也能显著解除鼻气道阻塞。
（2）扁桃体、腺样体手术（tonsillectomy and adenoidectomy ，T&A）
扁桃体、腺样体肥大是少年儿童常见的上气道阻塞因素，口咽部有丰富的淋巴组织，扁桃体或腺样体的切除并不会影响患儿的免疫功能，对于这些患者宜积极进行手术治疗。
（3）腭垂、腭咽成形术（Uvulopalatopharyngoplasty, UPPP/UP3）
针对患者腭咽平面狭窄和阻塞的常用手术，适合于非严重肥胖的中或轻度OSAHS患者、扁桃体II-III度肥大的重度OSAHS患者。UP3手术方法众多，总体手术成功率在20％～40％，高选择的UP3手术成功率或可达82％。因为远期效果不佳和可导致呼吸、发音、吞咽功能障碍等，目前有反对该手术施行的呼声。
该手术对于疤痕体质或慢性阻塞性肺病合并OSAHS患者、未成年患者忌用，对于语音要求高的患者，如教师、演员、歌唱家慎用。
有研究总结近几十年的OSDB软组织手术效果，认为软组织减容手术（除占位疾病）远期效果差，对功能影响大，在欧美当前有否定这类手术的趋势。
软腭、舌形态紧密与发音、吞咽相关，软组织手术减容不但损害这些功能，同时研究发现软腭、腭垂和舌黏膜包含参与呼吸调控的机械感受器，手术减容使得这些感受器丧失，从而损害呼吸调控，对非占位疾病伴OSDB患者首选颅颌骨手术是当今国际流行的外科理念。
（4）颅颌手术
是颅颌骨畸形伴OSDB的首选治疗方法，也是非极重度肥胖患者伴发严重OSAHS的有效手术方法。颅颌骨构架重建扩容治疗OSDB的机制就在于以扩大的气道抵偿睡眠时上气道软组织塌陷造成的狭窄，使气到径保持在不发生睡眠呼吸障碍的最低要求以上。
①正颌手术（orthognathic surgery ）针对成人颅颌畸形伴OSDB患者、肥胖伴重度OSAHS患者，或其他软组织手术失败的患者；适用于颌骨移动范围在10-15mm以内的病例，需大幅度骨移动的患者需采用牵张成骨的方法解决。
颏前移舌骨悬吊术（GAHM）
主要针对颏后缩导致舌咽水平轻度狭窄的OSDB患者。1989年Riley等对舌骨悬吊术进行改良，把舌骨固定于甲状软骨上而防止舌骨位置的后移。由于颏舌肌、颏舌骨肌相对薄弱，悬吊作用有限，临床上我们通过手术的改良，切除全部舌骨上肌群10mm对位缝合缩短舌骨上肌群获得加强悬吊作用。
总体上，该手术效果有限，作用在于增强悬吊，几无扩容效果，只适用于颏后缩、轻度下咽区狭窄的病例。
上或下颌截骨前移术
对于上颌或下颌发育不足、后缩的病例，上下颌的单颌前移以恢复面部形态为参考，为达到尽可能大的前移幅度和调整上下颌咬合关系，上或下颌骨可以拔除双侧一双尖牙和分块截骨；为获得完美的咬合关系，术后的正畸治疗不可或缺。
双颌前移、颏成形舌骨悬吊术
双颌前移手术作为严重OSAHS主要或最后治疗方法，其手术效果与颌骨前移的幅度相关，受术后体重变化和增龄导致的神经肌功能变化的影响。有研究报道：双颌前移手术适用于BMI≤32kg/m2、AHI≤70的患者，成功率>90％；对于BMI≥32kg/m2、AHI≥70的患者，手术成功率约60％。可见，双颌前移手术并不能担当“最后手段”的角色，对于重度肥胖的患者，治疗方向还在减肥。
对于以微凸面型为特征的东方人，双颌可前移的幅度受限，尤其是上颌骨的可前移幅度限制了总体的移动幅度，若上颌前移加重可造成凸面畸形。根据我们的临床研究和经验，解决的途径有二：采用同期UP3的方法控制上颌前移幅度，适当逆时针旋转固定上颌骨块以增加下颌的前移幅度。模拟第一方案不能解决凸面畸形者，采取拔牙、上下颌骨根尖下分块截骨手术，拔1-4牙区4控制上颌前牙骨块的前移幅度，尽可能前移上颌后牙骨块和下颌骨。
②牵张成骨手术（distraction osteogenesis, DO）
OSDB治疗主要应用于青少年颅颌骨畸形患者和颅颌骨需要大幅度前移的严重颅颌畸形或重度OSAHS成年患者，也是治疗腺样体面容/上颌骨横向发育不足的有效方法之一。
牵张成骨术对各年龄、各处或各方向骨发育不足、缺损都有良好的治疗效果，对于“正常”面容的患者也可通过牵张成骨来达到骨结构的扩容，MMADO是治疗MMA无法完成大幅度颅颌骨重构病例的有效方法，其上颌截骨方式可以为Le Fort I-III，下颌截骨方式为双侧的升支矢状劈开。
临床上可见儿童期经牵张成骨手术治疗小下颌“成功”，成年后小下颌又现的病例，是手术创伤引起下颌发育的影响还是下颌本身发育障碍造成的结果抑或二者皆有？牵张成骨对发育中颌骨影响尚有待研究，对发育中颌骨牵张方向、牵张幅度如何设计确定也有待发展。
牵张成骨纠正或完成的是骨骼构架的重建，对牙咬合关系的完善，在少年儿童青年患者尚需配合正畸治疗，对于中老年OSAHS患者需与正颌外科技术结合。
5、OSDB患者颅颌面手术原则
OSDB患者颅颌面都存在着形态或结构的异常，有的主要表现在软组织上，有的则主要是颅颌骨的发育障碍；也可能软硬组织都存在着形态学上的异常，这是颅颌面手术的依据。
严格手术指征，把握手术适应证，防止滥用手术；掌控术后颅颌面、上气道形态和咬合关系；保护手术区域组织器官的功能是我们外科应该遵循的治疗原则。
（1）颅颌骨畸形伴OSDB的手术---恢复颅颌面形态/结构
颅颌骨是颅面的支架，也是上气道支撑结构，颅底、上颌骨、下颌骨和舌骨的大小、位置是人的外貌、上气道形态的决定因素之一，改变颅颌骨的形态或位置就能改变面貌和上气道形态。
颅颌骨发育不足或后缩都会造成颅面的畸形和OSDB，如小颌（下颌、上颌）畸形、第一、二鳃弓综合征、Pierre-Robin综合征、Downs综合征、Treacher-Collins 综合征、Crouzon综合征、Marie-Sainton综合征、Apert综合征、Pfeiffer 综合征等都可伴发OSDB。这类患者上气道的狭窄或阻塞都是形态学因素造成的，是骨支撑结构发育不足所致，临床实践告诉我们，一旦通过手术恢复患者的颅面形态，患者的上气道狭窄和阻塞就能得到完全的解除，达到OSDB治愈。
所以对于颅颌骨畸形伴发OSDB的患者，毋庸置疑的颅颌骨重建手术是首选。对于这些患者我们的参考目标就是恢复患者的颅颌面形态。
（2）肥胖OSDB患者颅颌面手术治疗原则
①骨手术与软组织减容选择－骨手术优先
对于肥胖OSDB患者的手术治疗，是采用软组织减容的方法，还是应用骨前移手术？对于上气道周围非软组织占位引起的OSDB患者，我们以为如果可选，宜首选骨组织手术。
理由有二：上气道周围软组织粘膜下存在各种感受器，手术切除软组织可能影响相应的功能，同时形态的改变也会造成呼吸、吞咽、语音方面的功能障碍；相比软组织，骨骼主要起运动和支架作用，目前的正颌外科技术能使手术不破坏其运动功能，术前也能预测和把握手术后改变，且治疗效果稳定、可靠。
②软组织减容和功能保护
舌、软腭和上气道周围的软组织承担着诸项功能，对于必须选择行软组织减容手术的患者，在软组织减容的同时，需密切关注和保护其相应的功能。
如UP3手术，必须保护腭咽闭合功能并保证软腭的足够长度，这对语音和吞咽功能的正常行使极其重要。如舌或舌根减容手术，舌下神经、舌神经保护和舌长度保证，对保护咀嚼、吞咽、语音功能甚为重要。
③把握上气道-面型-咬合关系
上、下颌骨的移动必然发生面形改变和造成牙的咬合关系改变，对行上/下颌骨或双颌前移手术的患者必须把握上气道-面型-咬合关系，不能因为治疗OSDB而造成颌面的继发畸形或咬合关系紊乱。
对于正常人，颌骨位置可有一定的变化范围，在这尺度内，容貌就不会出现视觉上的畸形。咬合关系是否正常影响着咀嚼功能、发音和颞下颌关节功能正常行使，也影响容貌，颌骨手术的患者术前必须进行计算机手术模拟、模型外科，手术时必须严格按设计进行截骨、移动骨块。
④杜绝手术的滥用
各手术都有其适应证，但目前临床实践中绝滥用手术的事例也屡见不鲜。如以UP3手术治疗所有的OSDB患者，如无限应用射频或低温等离子手术……对于外科治疗，术前患者需通过PSG、上气道和全身状况评估的诊断和筛选才能施行手术。
6、肥胖OSDB患者减肥手术方法及指征
肥胖病是人类目前所面对的社会医学难题之一，具有非常高的患病率，肥胖症不单是睡眠呼吸障碍问题，同时存在以下健康风险如高胆固醇、高血压、动脉粥样硬化、心脏病、脂肪肝和肝功能损害、II型糖尿病、胆结石、胃食管反流病、不育症、抑郁症等，严重影响患者身心健康，应引起全面的、高度的重视。
2007年中国肥胖病外科治疗指南中确立的手术指证：单纯肥胖伴相关代谢紊乱综合征，如II糖尿病、脂肪肝、脂代谢紊乱、OSAHS等；连续5年以上稳定或稳定增加的体重，BMI≥32；年龄16～65岁、经非手术治疗疗效不佳或不能耐受者；无酒精或药物依赖性，无严重的精神障碍、智力障碍；患者了解减肥手术方式，理解和接受手术潜在的并发症风险；理解术后生活方式、饮食习惯改变，能积极配合术后随访者， 反之则不建议行手术治疗。
Buchwald等报道，单纯性肥胖不治疗的风险远高于手术风险，接受手术治疗的病人死亡率为0.68％，而不治疗5年的死亡率为6.17％；减肥手术能彻底根治或部分改善肥胖相关疾病：对糖尿病的治疗有效率为77％，高血压为62％，SDB为86％，高胆固醇为71％。由此可见对重度肥胖患者手术减肥的重要意义。
减肥手术禁忌证：活性物质滥用者，精神疾病患者，临界型人格障碍、精神分裂症、活动性严重抑郁症、暴食型摄食障碍、完全拒绝改变生活方式和拒绝跟踪治疗者，癌症、肺结核和HIV患者，胃溃疡患者，手术高风险人群，孕妇等。
（1）限制摄入手术
常见的有可调式胃绑带术、垂直绑带式胃减容术、袖状胃切除等，限制进食而保持消化、吸收正常功能，没有减少吸收副作用。手术后2、4 和5 年内的平均体重减轻分别是49 ％, 55 ％和57％。可调式胃绑带术是目前临床应用广泛和首选的外科减肥方法，即通过腹腔镜技术于胃体上部环扎一条硅胶绑带，使胃上部形成一容量小于15ml的胃小囊，环带的松紧可以通过埋置于皮下的单向注水泵体调控，患者少量进食后即对环带之上部份的胃壁造成刺激产生饱腹感，从而减少患者进食达到减肥的效果。
（2）限制摄入＋减少吸收手术
胃肠短路术或称空回肠短路术/胃旁路术，手术方式是用直行切割吻合器在胃近端先形成一容量为12～25ml的胃小囊，旷置全部的十二指肠以及大约40cm的近端空肠，并将胃小囊与空肠吻合，Roux臂的长度根据病人的肥胖程度在75～150cm之间选择。如此显著地缩短消化道达到减少消化吸收目的，同时可以缩小胃容积限制进食、消化，术后4年内减少56 ％的多余体重。该手术用于胃绑带手术失败患者或重度肥胖患者。
（3）减少吸收手术
胆胰旷置与十二指肠转位术是两种以减少吸收为主要目的的手术，术后1年内减去多余体重量为74％，2年内为78％，3年内为81％，4年内为84％，5年内为91％。这两种术式虽然减重效果好，但手术操作复杂，并发症发生率和死亡率均较其他术式高，加之对营养物质吸收不良的副作用更为严重，需终身服用相关补充矿物质药物，主要用于其他手术减肥失败患者或极重度肥胖患者，对国人暂不推荐推广。
7、患者心理、精神状态的评估和治疗
OSDB患者的形体、容貌改变和睡眠呼吸障碍都可能造成其严重的心理障碍甚至精神疾病，睡眠呼吸障碍患者伴发焦虑症、抑郁症并不少见。心理或精神疾病常使患者对事物出现严重评判偏差，对于这些患者，简单的施行手术必将产生严重的不良后果。术前相应的评估、筛选和治疗不可或缺，对于不能有效解除心理或精神疾患的患者，暂不宜采用手术治疗方法。
8、围手术期上气道管理
围手术期的上气道管理关系到患者的生命，患者长期的低氧睡眠造成的呼吸中枢驱动调控障碍，对低氧状态反应不敏感、麻醉药物对呼吸调节和上气道开放肌功能的影响、手术造成的肿胀、分泌物增多或创口出血都有可能造成患者的窒息，临床上严重的教训很多，围手术期的上气道管理至关重要。
气管切开术是围手术期或紧急状态下解除患者上气道阻塞的一种有效的临时、应急措施。对于基层医院、对于严重的OSAHS患者，气管切开不但有利于患者术前缺氧状态的纠正、改善呼吸中枢的调控和稳定性，同时对手术麻醉的进行和术后呼吸道管理提供安全保障，可大大降低手术风险。
临床上有许多患者难以接受气管切开手术，目前我们的常规方法是：
（1）术前常规应用CPAP/Bi-PAP/Auto-PAP治疗，以纠正患者缺氧状态和提高患者对手术的耐受性；
（2）术前禁用镇静剂，行清醒经鼻插管麻醉，术后视情况留管0～3d；
（3）术后辅助正压通气治疗；如此，绝大多数患者都可避免气管切开。
