复杂性大肾癌指肿瘤直径大于7cm，伴有淋巴结转移、周围脏器侵犯、腔静脉癌栓形成，其手术出血多、难度大。为了降低手术难度和并发症的发生率，我们精炼出手术“四要点”：改进手术显露、预防癌栓脱落、预见出血部位、减少邻近脏器损伤，大大提高了复杂性大肾癌的手术成功率。
1、改进手术显露
我们在国内率先报道了Omni拉钩在肾癌区域淋巴结清扫中的应用。该拉钩具有多关节调向、多角度牵拉的功能，可大大改善术中显露，提高手术安全性。
在手术切口的选择中发现：胸腹联合切口和腹部L形切口的术中并发症发生率低于单纯横切口或纵切口。肋缘下横切口对肾脏外侧和上极的显露优于纵切口。胸腹联合切口适合肾上极占位，尤其是右侧。L形切口可以满意地显露中下极肿瘤，在自动拉钩的协助下，肾蒂位于术野的正中区，术者可以轻松完成手术。对于肿瘤直径>10cm或肾门淋巴结肿大明显、血管移位者，采用 L形切口；对于肾上极的巨大占位，选取胸腹联合切口。
2、预防癌栓脱落
术中癌栓脱落导致肺栓塞是肾癌手术的致命并发症。对于高位癌栓患者，常应用体外循环辅助、深低温停循环或膈下阻断的方法，但创伤巨大、血流动力学影响明显。我们借用血管外科的静脉临时滤器，术前在DSA引导下置于癌栓的近心端，顺利完成20余例伴有下腔静脉癌栓的肾癌根治术，无一例出现癌栓脱落的并发症。
3、预见出血部位
通过89例手术的总结，我们发现术中下腔静脉及其分支意外大出血的发生率较高。大多数情况下，腔静脉出血是由于可预见位置的下腔静脉脆弱的分支被撕裂或撕脱，主要有以下几处：
（1）在每个腰椎水平，腰静脉在腔静脉的侧后方汇入，如果牵拉腔静脉不慎，易撕脱腰静脉的汇入处，造成出血；
（2）第一对腰静脉有时会在肾静脉后面汇入。分离肾静脉动作较大时，如果没有考虑到后面可能隐藏着腰静脉，导致严重的出血。由于此处腰静脉位置靠后，有肾静脉阻挡，术中很难控制；
（3）右肾上腺静脉汇入下腔静脉处，此处静脉脆而粗，位置高，须小心分离以避免撕裂；
（4）性腺静脉汇入腔静脉前侧面位置，在其汇入处附近牵拉腔静脉动作过大时，容易导致撕裂出血。
提出术中止血的确切方法：在可能的出血处，用手指将腔静脉压向内下方的脊柱上，常可以有效止血。使用大小两把辛氏钳，可以寻及出血处，并能有效的控制出血。当肿瘤较大，血管游离困难时，很难完成先结扎动脉后结扎静脉的要求。可以先结扎静脉，肾静脉的远心端也应该缝扎，否则结扎线脱落后也能导致严重的出血。当肾脏和肿瘤阻碍修补或处理血管破损处时，可以先切除肿瘤以获得操作空间。
4、减少邻近脏器损伤
大肾癌手术术中肝脾损伤较常见，主要因为相关的系膜和韧带游离不够充分，拉钩的力量直接传导至肝脾的脆性实质，多撕裂伤。另外，胆囊切除术后，胆囊窝附近粘连严重，分离肝结肠韧带十分困难。为防止肝脏损伤，术中应充分游离肝脏右侧三角韧带、冠状韧带和肝结肠韧带，在肝钩下垫好纱块。为了防止脾脏损伤，术中应充分游离胃结肠系膜、脾结肠韧带、脾肾韧带。为了增加胰脾向上的游离度，应在靠近脾静脉处，结扎离断肠系膜下静脉。
术中胰腺损伤是由于肿瘤体积较大，胰腺正常解剖位置改变；有时肿瘤呈浸润性生长，肾周筋膜与胰腺包膜之间分离困难。值得注意的是，胰腺的小损伤有时很难发现。左侧根治术毕均应认真检查胰尾和脾脏，观察胰腺的游离度和包膜是否完整，有无出血。发现胰腺损伤，不宜简单修补创面。标准化的胰尾切除可以最大程度上防止术后胰瘘的发生，留置双套管，术后药物抑制胃液和胰液分泌。
