两性畸形专题讲座之七――男性假两性畸形

　　雄激素在男性个体发生、生长发育和生殖功能等各方面都起着不可缺乏的作用。睾丸Loydig细胞合成和分泌的睾酮(T)是供给机体的主要雄激素。在外周部分靶器官组织中．定位于雄激素靶细胞微粒体膜上的类固醇5α-还原酶，依赖红细胞中谷胱甘肽还原酶的辅酶(NADPH)作为供氢体，使睾酮(T)经过5α位还原作用转化为生物活性更强的双氢睾酮(DHT) 。
　　正常生理状态下，外周循环中80％以上的DHT来源于T外周靶组织这一途径的转化，约l5％从雄烯二酮转化而来，仅仅很少一部分由睾丸直接分泌(<5％ )。在男性胎儿性分化过程中，DHT介导 46，xy 个体的尿生殖窦的分隔和男性生殖器的分化，促进前列腺的分化与发育。如果靶组织中5α-还原酶缺陷，DHT合成障碍，则导致临床上的男性假两性畸形，称之为5α-还原酶缺乏症（5α-reductase deficiency），催化睾酮转变为二氢睾酮（DHT）的类固醇5α-还原酶有两种：一种是碱性PH（Ⅰ型）酶，分布于肝和非生殖器皮肤；另一种是酸性PH（Ⅱ型）酶，主要分布于外生殖器、会阴皮肤和前列腺。本病是Ⅱ型酶缺陷所致，故又称为类固醇5α-还原酶2（SRD5A2）缺乏症，曾命名为假阴道会阴阴囊型尿道下裂、家族性不完全男性假两性畸形Ⅱ型。由5α-还原酶缺乏所致男性假两性畸形是一种罕见的常染色体隐性遗传病。
　　发病机制
　　5α-还原酶是一种微粒体酶，以辅酶NADPH为递氢体，基因突变后转录合成的酶84％活性丧失，16％与NADPH的亲和力下降；5α-还原酶基因定位于2p23，有5个外显子，编码区突变后导致酶活性缺乏；　其遗传方式属常染色体隐性遗传，存在不均一性，即虽然两性都可受累，但只有男性患者出现临床异常表现。
　　临床表现
　　1、生殖系统　　外生殖器自然地向女性分化呈两性畸形外观，阴蒂增大似小阴茎，阴囊分裂两侧似大阴唇阴囊，会阴型尿道下裂、盲端阴道常与尿道共同开口，睾丸位于腹股沟管或“大阴唇”阴囊褶内，附睾、输精管正常，前列腺小而扪不到，B超检查无子宫、输卵管、卵巢，前列腺缺如或发育不全。染色体核型为4 6，XY，出生时往往作为女性抚养。
　　2、青春期发育　　青春期正常启动，出现进行性男性化，变声、肌肉容量增加、阴茎增大，阴毛、腋毛和胡须生长或稀少，无痤疮，无颞额角发际退缩，除个别患者外，一般无男子乳腺发育。青春期后不少患者又改变性别为男性。
　　实验室检查
　　1、激素水平测定　血清睾酮T水平正常或升高，DHT低于正常值。T/DHT比值增高，正常男孩的比值为12±3、1，本病患者可达35以上。LH水平正常或轻度升高，FSH半数患者升高。
　　2/精液分析　　通常严重少精子或无精子，少数患者精子计数正常。
　　3、HCG兴奋试验　　青春期前患儿疑有5α-还原酶缺乏症时，应用人绒毛膜促性腺激素HCG兴奋试验：HCG1500U隔日肌注1次，连续3次，揭示T／DHT比值逐渐升高（HCG兴奋后，6个月以内正常男婴的T／DHT的参考比值为5、2±1、5，6个月至14岁男孩为11、0±4、4）。
　　鉴别诊断与治疗
　　本症应与雄激素受体缺陷所致雄激素不敏感综合症(AIS)相鉴别。T和DHT的作用均是由细胞内的受体(核受体)--雄激索受体(AR)所介导的，所以5α-还原酶和AR是雄激素生物转化和发挥生物活性的两个中心环节；两者结构与功能上的缺陷，是导致男性假两性畸形的较为常见的原因。
　　T和DHT是男性体内互相不可替代的雄激素 ：T在男性胎儿性分化过程中刺激男性内生殖器官的分化形成，而DHT刺激外生殖器(阴茎、阴囊、男性尿道)分化形成和前列腺的分化形成。这是因为性分化过程中内、外生殖器的原基―Wolffian’s管和泌尿生殖窦上的AR对T和DHT的敏感性和亲和力不同所决定的。性分化早期．Wolffian’s管对T高度敏感，浓度很低的T足以诱导其分化为男性内生殖器官；而泌尿生殖窦原基组织的AR对T的敏感性低、受体容量低，须有亲和力高的DHT与之结台才能诱导男性化的反应，研究证实，DHT与AR的结台亲和力为T的4倍．是体内最强的雄激素。
　　5α-还原酶活性缺陷使DHT合成障碍，患儿外生殖器异常，或呈女性型或外生殖器模糊，但因T合成正常，故其内生殖器能正常男性化，并且无女性内生殖器官 。
　　5α-还原酶活性及其雄激素受体(AR)分析，对于该综合征的病因学诊断是极其重要的。5α-还原酶缺乏症其临床表现为男性假两性畸形，染色体核型为4 6，XY；血清及靶组织中T正常水平(甚至偏高，伴或不伴有LH升高)，但DHT低水平，T／DHT比值升高。HCG刺激试验：患儿经HCG刺激后T升高，而DHT持续低水平，T／DHT 比值更增加。活检患儿会阴部的皮肤组织，直接分析其5α-还原酶I、Ⅱ型同功酶活性及其靶组织的胞浆雄激素受体(胞浆AR)和核内雄激素受体(核内AR) 的AR配基结合活性对本症有确诊意义。SRD5A2基因分析证明存在酶基因突变亦有诊断价值。
　　雄激素不敏感综合症(AIS)临床表现类似5α-还原酶缺乏症，但患者因缺乏睾酮受体，对睾酮无反应，而对由睾酮外周转化来的雌激素有反映，故有女性体态和心理，乳房呈女型发育， 无男性副性征。本症青春期则出现男性副性征， 男性性格和心理，外生殖器明显发育，但前列腺不发育，无乳房女型发育。雄激素不敏感综合症(AIS)血浆T、DHT、LH值均升高，5α-还原酶I、Ⅱ型同功酶活性正常，AR配基结合活性降低有助于排除AIS诊断。
　　早期诊断本症，鉴别5α-还原酶缺乏症和雄激素不敏感综合征(A1S)，对于患儿的治疗尤其是性别的确立至关重要。
　　对AIS，因为大剂量雄激素治疗很少有效，所以主张按女婴抚养，青春期前作女性外生殖器矫形，青春期及其后给予雌／孕激素替代治疗。但5α-还原酶缺乏症患儿若按女性抚养，成年后常发生性倒转，患儿的性心理和性行为倾向于男性，所以主张对明确诊断的5α-还原酶缺乏症婴儿应按男婴抚养，在青春期前作男性外生殖器矫形术，青春期后给予雄激素，尤其是一些不需经过5α-还原作用的睾酮MENT(7α-甲基-19-去甲睾酮)，可作为早期雄激素的替代治疗。