两性畸形系列讲座之一――两性畸形概述

　　男女性别可根据性染色体、性腺结构、内外生殖器的形态以及第二性征加以区分，但有些患者具有不同程度的两性特征，即不合乎典型男女特征的人，约占总人口的5～10，极端严重的性异常特别是外生殖器官同时具有男女两性特征，影响性别的确定，称作两性畸形。人类的性别畸形的种类较为复杂，其发病原因、临床表现、治疗措施．以及预后各有所不同。应尽早作出诊断，以决定选择性别并及早纠正性别。
　　“性”是男女两性在生物学上的差异。这种差异可从不同层次或水平区别如染色体性别，性腺性别、激索性别、内外性器性别、心理性别和社会性别等。
　　正常性分化是由Y染色体上的SRY基因启动的，它可使原始性腺发育为睾丸，睾丸内支持细胞产生副中肾管抑制物，使副中肾管退化。男性生殖器的分化必须有MIS和睾酮的存在以及经局部组织内5-a还原酶转化为双氢睾酮的作用，而MIS、睾酮和双氢睾酮均须通过其受体起作用，通常染色体性别、性腺性别和表型性别是一致的，任何一个环节出现差错都可能影响各种层次的性别不一致，造成各种类型的性别畸形。
　　两性畸形为性分化异常，尤其是外生殖器发育混乱，可因性染色体异常、基因突变、性激素分泌失调、对性激素的反应障碍、环境改变等所引起。某些患者的性腺、内外生殖器或第二性征具有不同程度的两性特征，某些新生儿由于具有外阴异常，往往很难确定或不能确定其性别。
　　一、染色体（基因）性别
　　1、SRY基因
　　在人类性别决定中关键是有无Y染色体。男性具有Y染色体能决定其原始性腺发育为睾丸，在一般情况下，有睾丸即为男性。因为在Y染色体近着丝粒短臂上携带着决定性别的基因SRY，是两性在分子水平上的差异。
　　当染色体性别与性腺性别不一致时，临床上即表现为性反转综台征。这类综合征包括46．XX男性和46，XY女性，患者的染色体核型和表型相反。
　　目前认为这两种性反转综合征是由于患者获得或丢失(包括突变引起的功能丧失)了SRY基因的结果。46，XX男性是指缺乏Y染色体但具有睾丸发育的个体，患者大多数都有正常的男性外生殖器．但lO的个体有尿道下裂．所有的个体都是不育的。46，XY女性是指核型性别为男性．而性腺性别为女性的性反转不孕个体。
　　关于46，XX男性和46，XY女性性反转综台征患者的病因。与染色体SRY基因的易位或不同程度的缺失， SRY基因的突变及组织嵌台型染色体有关。
　　SRY基因在临床应用上，可以更加准确地鉴定性别，可以鉴定与性别有关的疾病、性器官畸变，以及产前诊断等．SRY性别决定基因可能为解开人类生男生女之谜提供科学依据。
　　尽管在性别决定中SRY基因起重要作用，但不是唯一的基因，性别决定可能还涉及到X和常染色体上的某些基因，因此性别的决定与分化是多基因相互作用、有序调控的结果。
　　2、性染色体数目上的畸变
　　当性染色体发生畸变时可导致性分化异常。性染色体数目上的畸变在人类是常见的。从性别决定的本质上来看，Y染色体的存在多少决定了性别的表型．在男性中如果多一条Y染色体，XYY综台征，其主要效果是强化男性特征，身材特别高大，少数患者有智力低下、性格异常和行为异常、性机能减退等。
　　如果多一条X染色体，核型为47，XXY，即K1inefelter综台征，又称先天性睾丸发育不全或原发小睾丸症。这是一类男性无生育能力，第二性征不明显，呈女性化，智力和行为障碍，以及身材高大为特征的疾病。
　　在女性中多一条X染色体又称多X综台征,患者身材矮胖，骨骼发育迟缓，颈短；膝外翻，部分患者有月经和卵巢功能异常．个别有生殖能力．部分患者有智力障碍和行为异常
　　只有一条性染色体的人，这条染色体总是X，即Turner综合征又称先天性卵巢发育不全。患者主要特征是女性表型，身材矮小，有蹼颈，智力低下．原发闭经．第二性征及生殖器官发育不良。
　　如果是嵌合体型(X/XY)，在他们的全部细胞中有一部分缺少一条Y染色体，表现出介于男性和女性之间的性征。
　　二、性腺性别
　　男性睾丸与女性卵巢．分别所具有的组织细胞不同，是两性在细胞水平上的差异。
　　Y染色体在哺乳动物的性分化中起关键作用，Y染色体上编码睾丸决定因子的SRY基因，使性腺发育为睾丸而不是卵巢。
　　只要有一个Y染色体的存在（确切是SRY基因存在），不管X染色体有多少，生殖嵴约在胚胎的第7天发育为睾丸；
　　而Y染色体不存在（确切是没有SRY基因），X染色体有两个或两个以上，生殖嵴约在胚胎8、9周即发育为卵巢。
　　1、睾丸发育不全
　　1、1．45，X／46，XY性腺发育不全
　　具有两性畸形表型的45，X／46，XY嵌合型，研究发现，Y染色体的不同部位有断裂。此结构上异常的Y染色体在有丝分裂时容易发生排列错误和丢失，形成45，X／46，XY核型。
　　患者的性腺表现为条索状物或睾丸发育不良。外生殖器为两性畸形、小阴茎，会阴或阴囊型尿道下裂。睾丸常下降不全。有子宫和输卵管者常同时有输精管。患者有不同程度的特纳综合征表现。躯体畸形，如身体矮小、肘外翻和肾畸形等。血浆LH和FSH水平升高，睾酮水平降低。本病患者性腺发生恶性肿瘤的几率高达2O％～3O％。包括性腺胚胎细胞瘤、精原细胞瘤和原位癌。早期主张行预防性切除条索状性腺和发育不全的睾丸。
　　1.2、Y染色体结构异常
　　Y染色体结构异常，如长臂或短臂的等臂、环状和双着丝粒常伴有Y染色体上基因的丢失，如果短臂性决定区部分丢失。则可引起假两性畸形。如果SRY基因缺失或不能完全表达。外生殖器可表现为两性畸形或完全女性型。双侧性腺为条索状物、发育不全的睾丸或两者并存。也可有不同程度的Turner综合征表现。
　　1.3、胎儿睾丸退化综合征
　　染色体核型为46，XY,又称先天性无睾症，可为家族性或散发性，病因不明。临床表现因睾丸退化发生时间不同而有很大区别。如睾丸退化发生在胚胎8周以前，外生殖器完全女性型，有子宫和输卵管。青春期无性发育；如退化发生在胚胎8～12周，外生殖器可为女性型或两性畸形，子宫、输卵管或附睾、输精管可缺如或发育不全。或两套生殖导管的衍化器官同时并存。如退化发生在胚胎12～14周，睾丸可完全消失或残留一对发育不良的小睾丸，位于腹股沟或腹腔内，外生殖器为男性型,小阴茎、附睾和输精管存在。
　　2、两种性腺组织并存
　　真两性畸形指体内同时存在睾丸和卵巢两种性腺组织，临床表现睾丸、卵巢并存、或存在卵睾。真两性畸形多因外生殖器性别不清而就诊，外生殖器性态变化很大。80％真两性畸形的染色体核型为46，XX，亦可有46，XY或其他嵌核型。多为女性外貌，无胡须及喉结，可有乳房发育。外阴不同程度男性化，阴蒂肥大，有阴毛，尿道阴道口常融合。性腺可位于阴唇、腹股沟、盆腔不同位置。
　　三、激素性别
　　睾丸产生雄激索，卵巢产生雌激索和孕激索．决定两性表型性别，由于两性体内激素含量不同．使男性和女性各自的性器官朝不同方向发育．
　　雄性哺乳动物有阴茎、精囊、前列腺；雌性哺乳动物有阴道、子宫颈、子宫、输卵管和乳腺。
　　在多数哺乳动物中，每一性别都有其特异性体积、发生软骨与肌肉组织，这些第二性征通常由性腺分泌的激素所决定。
　　如果没有SRY基因，原始性腺将会发育成卵巢。卵巢产生雌激素，诱导Müllerian管发育成子宫、输卵管以及阴道上段。
　　原始胚胎在没有性腺时会自然向雌性方向发展，而在受到下列两种激素（通常是胚胎睾丸分泌的）作用时则向雄性方向发展，其一是抗Müllerian管激素(AMH)，又称Müllerian管抑制物质(MIS)，它能破坏Müllerian管；其二，睾酮能使胚胎雄性化，刺激阴茎、阴囊以及其他雄性结构的发育，并抑制原始乳腺的发育。
　　1、先天性睾酮生物合成异常
　　睾酮生物合成过程涉及5种酶，即P450scc裂解酶、3B―HSD、P450c17羟化酶、P450c17 (17，2O)裂解酶和1713一HSD。前3种酶缺陷，可同时累及肾上腺和睾丸，属于先天性肾上腺皮质增生的范畴，后两种酶缺陷则只表达于睾丸。由于这些酶的缺陷，使睾酮在其生物合成的不同阶段受到影响，使患者表现出不同类型的男性假两性畸形：如外生殖器表现为女性型或男性化不全，阴蒂肥大或小阴茎，阴囊或会阴型尿道下裂、可有阴唇部分融合或盲管阴道、睾九位于大阴唇、腹股沟或隐睾。对于糖皮质激素和盐皮质激素缺乏的患者，如治疗不及时，早期可死于肾上腺皮质功能衰竭。
　　2、赖迪细胞对LH无反应
　　赖迪(1eydig)细胞发育不全或赖迪细胞上的LH／hCG受体缺陷。都会导致赖迪细胞对LH／hCG的刺激无反应，不能合成睾酮。外生殖器表现为完全女性型或基本男性型，伴有尿道下裂。无子宫和输卵管。附睾和输精管缺如或存在。
　　3、雄激素不敏感综合征(AIS)
　　AIS 是X连锁隐性遗传病，常在同一家族中发生。AIS原属男性假两性畸形，称睾丸女性化综合征，在新的分类中属性激素功能异常，其发病机制是雄激素受体缺陷而导致发育异常。在胚胎期，AIS患者睾丸间质细胞分泌的睾酮由于雄激素受体异常，而不能刺激中肾管发育形成男性内生殖器，双氢睾酮对泌尿生殖窦和外生殖器不起作用而导致分化成女性外阴和阴道下段。睾丸支持细胞能分泌正常副中肾管抑制物质，可以抑制副中肾管上皮增殖，从而使副中肾管退化，故而没有输卵管、子宫、宫颈及阴道上段，导致两性畸形。
　　由于睾酮能通过芳香化酶转为雌激素，AIS患者对雌激素的敏感性是正常男性的lO倍，故青春期后患者显示女性特征。AIS分为完全型和不完全型两类。不完全型患者染色体核型46，XY，社会性别常为女性，原发闭经，乳房可有不同程度的发育，男性乳头，无子宫及无输卵管。外生殖器不同程度的男性化，阴蒂肥大尿道位于阴蒂下方。阴道呈细长盲端，或阴道与尿道融合，睾丸位于腹股沟、或腹腔腹股沟内环。
　　完全型AIS者乳房发育，女性体态及女性外阴，幼稚型女性生殖器，阴蒂不增大，阴道呈盲端，无子宫，阴毛、腋毛稀少。
　　4、Müller管抵抗综合征
　　Müller管抵抗综合征是一个性器官发育正常的男性，然而体内存在子宫和输卵管，即出现Müller管衍化器官永久存留。原因可能是睾丸睾丸支持细胞（塞托利细胞）缺陷不能分泌Müller管抑制因子(MIF)或合成的MIF没有生物活性；亦或Müller管细胞的MIF受体异常，使得Müller管的分化得以完成。临床表现为腹股沟疝，疝囊的内容物为子宫和输卵管，可伴有隐睾；少数患者子宫、输卵管和睾丸均在盆腔内。
　　5、先天性肾上腺皮质增生
　　先天性肾上腺皮质增生是引起女性假两性畸形的主要原因，是常染色体隐性遗传病，在新的分类中属雄激素过多，在合成类固醇激素的过程当中一些酶的缺乏（主要有6种），产生过多的雄性激素，使女婴外生殖器不同程度男性化。
　　染色体核型为46，XX，有正常的卵巢发育和中肾旁管(Müller管)衍化器官(子宫和输卵管)，外生殖器呈两性畸形。由于缺乏睾丸，外生殖器分化的遗传特性表现为女性型，但受雄激素的影响，患者有不同程度的男性体征。男性化的程度与胎儿接触雄激素时所处的发育阶段有关，如在胚胎12周后。宫内雄激素水平增高，这时膀胱阴道隔的生长已将阴道口与尿道口分开，只表现为阴蒂肥大；如发生在12周以前。除了阴蒂肥大外，可有尿生殖窦存留。阴道口和尿道口有共同的开口。阴唇、阴囊皱褶有部分融合。
　　6、母亲摄入或产生雄性激素过多
　　母亲在妊娠期间，应用雄性激素、“转胎药”或接受人工合成的保胎药物治疗，可引起女性胎儿外生殖器男性化。妊娠期间患黄体瘤、黄体素囊肿或少见的卵巢、肾上腺分泌雄激素肿瘤．均可引起胎儿男性化。
　　四、内外性器性别
　　人们通常依靠外生殖器来判定婴儿的性别。性分化异常的患者往往存在不同程度的内、外生殖器畸形，外生殖器的畸形容易被发现。然而在胚胎发育过程中，男女两种性别的生殖器都来源于共同的始基，使畸形生殖器常常介乎男女之间，所以容易造成性别混淆和抚养性别错误。
　　男女外生殖器共同始基于生殖结节、生殖隆突和尿生殖襞。睾丸间质细胞产生的睾酮对外生殖器的发育起着重要作用。当有睾酮的作用时，原始的外生殖器即向男性方向演变，生殖结节演变为阴茎，尿生殖襞演变为阴茎海绵体，两侧生殖隆突合在一起成为阴囊，并使睾丸下降到阴囊内；当缺少睾酮的作用时，原始外生殖器有自然向女性演变的倾向，造成阴茎发育短小似阴蒂样，两侧生殖隆突未合拢而呈女性大阴唇样，发育不良的睾丸降入其中等异常。睾酮分泌严重障碍时可以完全发育为女性状态。相反，女性胚胎在发育过程中若受到大量雄激素的作用，如先天性肾上腺皮质增生导致雄激素产生过多时，或母体妊娠期服用含雄激素的药物等，女性阴蒂可以增大似阴茎状，两侧大阴唇融合成为阴囊状等畸形。
　　内生殖器除性腺外在女性还包括子宫、附件、阴道等，而在男性则包含精索、精囊、前列腺等。性别畸形常伴有睾丸、卵巢、子宫、阴道、前列腺发育不良，睾丸下降障碍，滞留腹腔或腹股沟，某个体内同时存在睾丸、卵巢，或卵睾等畸形。
　　外性器标志了男女第一性征．是两性在器官水平上的差异。
　　第二性征男性有胡须、喉结突出、骨骼粗大、体格魁梧、高大；女性骨盆宽大、身材苗条、乳腺发达、体脂丰满．此为形态性别。
　　五、社会性别
　　社会性别包括公民性别、抚养性别。婴儿出生后由接产医护人员认定性别，并向警署户籍管理部门登记的性别称为公民性别；孩童在成长过程中，父母或监护人按自我意愿进行抚养的性别称为抚养性别。
　　六、心理性别
　　第三第四性征即男女的社会心理行为性别，是两性在整体水平上的差异。
　　从懂事起，对自我确认的性别为自认性别。公民性别、抚养性别、自认性别三者通常是一致的，然而由于性别畸形临床表现的复杂性，婴儿出生时由接产人员按外生殖器所判定的婴儿性别即有可能发生错误；亦有父母按自己的偏爱抚养小孩，如把男孩当女孩抚养或把女孩当男孩抚养，发型、服饰、环境均与原公民性别不一，这种长期的错误抚养可能对自认性别产生重要影响，而自认性别与正常生物性别相矛盾，即为易性病。
　　两性畸形的诊断要点
　　患者通常以阴蒂肥大、阴茎短小、尿道下裂、无月经或月经非正常渠道排出、无阴道或阴道狭窄、隐睾、男性乳房发育等原因而就诊。
　　详尽的病史询问，如家族遗传疾病史，母体妊娠期的患病、用药、有害物质接触、精神状况心理压力等。
　　细致的体格检查，除了外阴和乳房，患者身高臂长比例、体态、肤色、发际、毛发分布、喉结、前列腺等，都不应轻易错过，皮肤色素沉着过多常提示与先天性肾上腺皮质增生有关；性腺位置的触诊及详细的外生殖器检查亦十分重要。如在“阴唇”、腹股沟有性腺时，常提示男性假两性畸形；合并尿道下裂的小阴茎与肥大的阴蒂则较难区别。重度女性假两性畸形应注意有时亦可表现为男性幼稚型外阴。幼稚型女阴、阴腋毛稀少或缺如常提示睾丸女性化综合征。
　　血、尿液激素水平测定，检查血液中LH、FSH、睾酮、雌二醇、皮质醇、孕激素、生长激素及尿液中类固醇含量。
　　染色体数目和结构的检查，血清免疫学测定，H-Y抗原呈阳性与睾丸分化和男性发生有密切关系。
　　CT、MRI、B超，必要时的内窥镜检查甚至剖腹探查结合性腺活组织检查等，可了解尿生殖窦、内生殖管道、肾上腺和腹内性腺等情况，这些都是综合分析判别性别畸形的常用手段。
　　两性畸形的处理
　　目的在于给患者最合适的性别诊断，达到能够结婚与性生活，有可能怀孕尽可能辅助完成生育。对于新生儿和幼儿明确诊断后选择合适的性别。成年患者要结合其社会性别、本人意愿选择性别。外生殖器应根据性别进行必要的矫形。
　　男女性别可根据性染色体、性腺结构、内外生殖器的形态以及第二性征加以区分，但有些患者具有不同程度的两性特征，即不合乎典型男女特征的人，约占总人口的5～10，极端严重的性异常特别是外生殖器官同时具有男女两性特征，影响性别的确定，称作两性畸形。人类的性别畸形的种类较为复杂，其发病原因、临床表现、治疗措施．以及预后各有所不同。应尽早作出诊断，以决定选择性别并及早纠正性别。