10分钟搞定三种内分泌腺体肿瘤

　　一周前的周一上午，一位正在我院实习的医学生在同学的陪同下来到我办公室，希望我能亲自给她做一下输尿管结石的超声检查。经过简短的、听似简单的询问和交流后，我脑海里迅速浮现出一个熟悉的病名：甲状旁腺腺瘤(parathyroid adenoma, PA)。在确认她患有输尿管结石和肾脏实质弥漫性轻度钙化后，我即刻帮她检查了甲状旁腺超声，果然在她的右侧下甲状旁腺区发现了一个约2cm的肿瘤，与甲状旁腺腺瘤极为吻合。不仅如此，在她的右侧甲状腺中上交界处还发现了一枚1.5cm大小的实性肿块，从其形状和内部结构回声来看，高度怀疑是一种比较少见类型的甲状腺癌，即甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinoma, MTC)。此时我看了一下超声机器上的时钟，用时不到5分钟。然而，一种莫名的力量驱动我再去仔细地检查一下她的肾上腺，果然在右侧肾上腺的内侧肢和嵴部分别发现一枚实性结节，大小仅约8mm，虽然结节微小，但是从其超声表现来看非常贴合嗜铬细胞瘤的表现。于是，我迅速地作出了超声诊断：多发性内分泌瘤2a型（包括三种内分泌肿瘤  1、甲状腺髓样癌  2、甲状旁腺腺瘤  3、嗜铬细胞瘤）。并建议给她测定血清降钙素、甲状旁腺激素、儿茶酚胺类激素。此时，时钟显示检查耗时正好10分钟。
　　一周后相应实验室检查和核磁共振检查结果证明了上述三种内分泌肿瘤诊断是完全正确的。
　　甲状旁腺腺瘤多数为散发性，约15％左右发生在多发性内分泌瘤患者身上。顾名思义，多发性内分泌瘤是指多个内分泌腺体发生功能性肿瘤，英文为multiple endocrine neoplasms，缩写为MEN，乍看以为是“男人”的复数形式，其实女性患者更多见。MEN可涉及的内分泌腺体有甲状腺、甲状旁腺、胰腺、肾上腺以及粘膜组织上的神经内分泌单元。相应的肿瘤分别有甲状腺髓样癌，甲状旁腺腺瘤，胰岛细胞瘤，嗜铬细胞瘤，神经内分泌瘤等。可分为2型，其中第二型又可分为a, b两个亚型，两种类型中都涉及到甲状旁腺腺瘤，象本例涉及到甲状腺髓样癌、甲状旁腺腺瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤，则称为2a型，或Sipple综合征。
　　本例患者的首发症状是肾绞痛，急诊超声检查发现了输尿管结石。当我第一眼见到患者的时候发现她很年轻，怎么会有如此严重的肾结石？是不是有其他潜在的病因？在肾结石的病因中，首当其冲要考虑到甲状旁腺腺瘤导致的原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism, PHPT），因为这种疾病非常隐匿，骗过了无数医生的慧眼，有的患者一二十年辗转国内若干大医院也未能揪出这个可恶的PA，最终因严重的肾结石、肾积水而失去了肾脏，直至若干年后才被发现是甲状旁腺腺瘤作的怪！实在令人痛心惋惜。
　　超声检查十分简便，只要超声医生的思维想到了哪里，超声探头就可迅速扫查到那里。这种便捷性是其他任何一种影像检查所无法比拟的。我在发现甲状旁腺腺瘤的同时还发现了高度疑似为髓样癌的甲状腺肿瘤，思维迅即不由自主地切入到了多发性内分泌瘤的检查流程上。超声探头又从颈部回到了腹部，在右侧肾上腺区发现了较为微小的是嗜铬细胞瘤。从输尿管结石出发，到甲状旁腺腺瘤，再到甲状腺髓样癌，最终落实到肾上腺嗜铬细胞瘤，这样一个流程下来仅仅耗时10分钟，可谓神速。若是采用CT或者MRI或者核素检查，这样的一个流程至少耗时1周。
　　表面上看是超声检查的便捷性给患者带来了神速般的正确诊断，其实关键还是超声医生在相关基础知识和临床专业知识的厚实积累与灵活运用使然。
　　知识+好奇+思维是优质诊断的优质要素！