温病卫气营血理论

　　紫癜性肾炎，是一种由免疫复合物介导的系统性小血管炎，紫癜性肾炎也属免疫复合物性肾炎，其发病主要通过体液免疫，但也涉及细胞免疫，一些细胞因子和炎症介质，凝血机制均参与本病发病。本病发病有种族倾向，有一些研究提示本病与遗传有一定关系。临床主要表现皮肤紫癜、血尿和蛋白尿，可有关节肿痛、腹痛、便血。临床表现差别很大，既可以表现为单纯性的镜下血尿，也可以表现为肉眼血尿，肾病综合征大量蛋白尿、浮肿，或急进性肾衰。其病因复杂，多种原因都可以导致疾病的发生，或为细菌、病毒及寄生虫等感染所引起的变态反应，或为某些药物、食物等过敏，或为植物花粉、虫咬、寒冷刺激等引起。常与细菌和病毒感染，药物、鱼、虾蟹等食物，异物如花粉、尘螨、蚊虫、动物羽毛、油漆等，或者与疫苗接种有关。
　　本病归属于传统中医”紫斑”、“肌衄”、“尿血”等病范畴。其病因病机一般认为是：营血热盛，迫血妄行，或瘀血内盛，阻滞脉络，或阴虚火旺、损伤血络，或脾肾亏虚、摄血无力所致，治疗上分别采用清营凉血、活血化瘀、滋阴清火、补气摄血诸法。还有医家根据疾病不同的分期进行治疗，病之初期为毒热蕴结，迫血妄行为关键，表现为肌肤紫癜，毒热之邪循经下侵于肾，损伤脉络，发为尿血，应以清热解毒，凉血止血为治，应侧重清热解毒；病之中期以血热内瘀为主要病变机理，此时毒邪渐去而血热搏结，紫癜时轻时重，但尿血持续，治疗当以清热利湿，凉血活血为主；病之后期，紫癜日久不愈或失治误治，耗伤气血，损及脾肾，形成热邪未去，正气已伤之虚实夹杂证，宜用健脾益肾、补气养血之法，或扶正祛邪并施。
　　而我们在临床上，认为紫癜性肾炎可以采用伏气温病的辨证论治方法，过敏性紫癜性肾炎的病机、证候与温病热入血分证颇为相似，既有风热毒邪从外侵犯肌腠，由表入里，深入营血，熏灼血络，又有蕴蓄之热毒久伏血分，内外合邪，热毒胶结不解，出现临床诸症。我们根据患者表现出的不同临床特点积极病理类型的差异，进行分期分阶段的治疗，分为下面三个方证：
　    1、犀角地黄汤方证――过敏性紫癜性肾炎普通症
　　病机：伏邪内扰，营血热盛，迫血妄行、血络受损
　　症状：无明显诱因直接出现皮肤紫癜、血肉眼血尿明显，口干喜凉饮、舌质红绛，苔黄，脉数的患者，
　　治则：清营凉血、解毒散瘀
　　方药：犀角地黄汤加减：水牛角60-90g、生地30、丹皮15、赤芍30、生甘草15、芦根30、白茅根30、北沙参15、玄参15、小蓟15-30
　　方解：心主血，又主神明，热入血分，热扰心神，躁扰昏狂；迫血妄行，血不循经，溢出脉外，发生吐血、衄血、便血、尿血等各部位之出血，离经之血皆为瘀，瘀阻体内出现发斑；血分热毒耗伤血中津液，则舌紫绛而干。不清其热则血不宁，不散其血则瘀不去，不滋其阴则火不熄，正如叶天士所谓“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”治当以清热解毒，凉血散瘀为法。方用苦咸寒之犀角凉血清心而解热毒，甘苦寒之生地，凉血滋阴生津，用苦微寒之赤芍与辛苦微寒之丹皮，清热凉血，活血散瘀化斑，凉血与活血散瘀并用，使热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血又无留瘀之弊。生甘草、芦根、白茅根、北沙参、玄参、小蓟草加强滋阴解毒，利尿通淋止血之功效。热象明显加栀子、黄芩、白花蛇舌草、蜀羊泉15；兼有咽痛加银花、连翘各15、蝉衣6、山豆根6；便血加生地榆12、炒蒲黄10、大黄炭9、侧柏炭，斑疹紫暗，日久不退穿山甲5g，随症变化。
　　2、紫安方证──过敏性紫癜性肾炎重症
　　病机：风毒、药毒、食毒、热毒，内扰心包
　　症状：烦躁不安，口渴唇焦明显、腹痛欲绝、皮肤紫癜、尿赤便闭、舌质红绛，苔黄，脉数的患者，
　　治则：清热解毒，镇痉熄风，开窍定惊
　　方药：安宫牛黄丸和紫雪丹化裁：羚羊角0.3-0.6、水牛角30-60、黄连9、穿心莲12、郁金12、枳壳12、苦参15、紫草15、栀子12、黄芩12、升麻15-30、玄参15
　　方解：本证为疾病发展过程中，热邪炽盛，内陷心包，伤及津液，引动肝风所致，其中热邪炽盛为首要病因。所以选用大剂量苦寒泄降，泻火解毒的药物，甘寒苦寒并用，由于紫癜性肾炎没有神魂谵语等症状，故去除金石重镇之品，正所谓取其意而不用其药。发热明显加：石膏30-60、寒水石15；斑疹紫暗，日久不退穿山甲5g，随症加减。
　　3、银翘散方证――外感而诱发的敏性紫癜性肾炎轻症
　　病机：风热上犯肺卫
　　症状：口干咳嗽，咽喉疼痛，小便短赤或血尿，可有发热头痛，紫癜不显，舌红，苔薄黄，脉浮数。
　　治则：辛凉苦甘，疏风解毒
　　方药：连翘12，银花15，苦桔梗6，薄荷12，竹叶12，生甘草15，荆芥12，淡豆豉6，牛蒡子15、芦根30、白茅根30、北沙参15、玄参15、茜草15
　　方解：患者初起多有发热恶风、咽痛咳嗽等风热表证，继则出现皮肤、关节、胃肠道、肾脏的病变，符合“风邪致病,易袭阳位,风性轻扬,善行数变”的致病特点，经曰：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”；用银花、薄荷辛凉，散热解毒，苦桔梗、北沙参、芦根、白茅根甘苦，荆芥穗芳香，牛蒡子解热散结，除风利咽，诸药同用，有清以去实之效。
　　热毒久伏，风热毒邪外侵，诱发伏邪，两阳相劫，毒热肆虐，耗血动血，血不循经，皮肤紫斑、吐血、尿血、便血，所以上面三方，常常是银翘散方合用犀角地黄汤方，或银翘散方合用紫安方，才能达到内除伏邪，外祛风热毒邪，邪祛正安之功效，并随症加减散瘀、解毒、通淋、滋阴、止血之药物，增强疗效，同时需要注意固护胃气，以防久服寒凉药物，出现心下痞满，纳差乏力等不适。