“风、痰、瘀”并重治疗糖尿病合并脑梗塞

　　老年男性许某，73岁，有2型糖尿病病史16年，长期使用胰岛素（优泌林70/30、控制血糖。血糖监测不规律，空腹血糖在7~8mmol/L左右，餐后血糖和糖化血红蛋白很少检测。1999年1月曾因脑梗在我院住院治疗，出院时无后遗症，生活能够自理。入院前四天，在下午5点左右，在家中行走时突然跌倒，神志清晰，家属扶他起身后，发现左侧肢体乏力、活动不利，口齿含糊，对答基本正常，无二便失禁。发病四天来，症状无好转，第五天，家属送他来院治疗。入院时患者昏昏欲睡，呼吸平稳，精神萎软，左侧肢体活动不利，不能配合检查，言语不清。体格检查：形体消瘦，神志时清时糊，伸舌困难，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力五级。左侧巴氏征、查多克征、戈登征、奥本海姆征均阳性，肌张力明显降低，血压160/70mmHg，舌嫩红，苔浊腻而黄，脉弦劲。实验室检查：FPG 11.1mmol/L，2hPG 19.0mmol/L，HbA1c 8.7％。头颅CT：右小脑梗塞，右颞、顶部陈旧性脑梗塞。中医诊断：1.消渴（湿热互蕴、2.中风 中脏腑（风痰入络、；西医诊断：2型糖尿病，再中（右小脑梗塞)。
　　糖尿病病人的脑血管疾病发病率很高，约是同年龄正常人的2倍以上，与糖尿病心脏病和糖尿病肾病成为糖尿病患者死亡的三大原因。而糖尿病人发生的脑血管病又以缺血性脑血管病为多。高血糖、高血脂和高凝状态是脑梗塞发病和复发的危险因素。目前对糖尿病病人发生脑血管病的原理尚不太清楚，研究提示与高胰岛素血症、脂质代谢异常、血小板功能异常、动脉血管内皮损伤、高血糖及多元醇途径代谢异常有关。临床分型包括脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、脑溢血、短暂性脑缺血等几种类型，依靠典型的临床症状、CT、MRI等放射检查手段，诊断并不困难。
　　糖尿病合并脑梗塞属中医“消渴”、“中风”、“眩晕”等范畴，常由忧思恼怒，饮食不节，嗜酒纵欲等因素，导致阴阳失调，气血错乱而发病。消渴初起，肺胃燥热或脾胃湿热居多，燥伤津液，热烁气液，湿热化火，更易劫烁津液。津不化气，气不摄水，饮一溲一，渐成下消，病由肺胃而及肝肾，津血既耗，液亏风动，乘窍窃络，遂病中风。津血同源，津亏血少，津不载血，不能循经畅行，故可致血瘀；燥热内炽，煎熬津液，耗灼阴血，炼液成痰，壅塞血脉而致血瘀；消证日久，燥热炽盛，不仅伤津，而且耗气，气虚则无力推动血行，也可致瘀血内阻。故其本质是因虚致瘀。瘀血阻滞，脉络不通可发为本病，正如《证治要诀》所曰：“三消之久，精血既亏，或目无所见，或手足偏废如风疾，非风也。”
　　入院后的治疗方案如下：甘露醇、β七叶皂甙钠脱水、减轻脑水肿；胞二磷胆碱改善能量代谢、活化脑细胞；监测血压；胰岛素强化控制血糖；阿司匹林抗血小板聚集、降低血粘度；奥美拉唑保护胃粘膜、避免应激性溃疡；患者不能正常进食，两天后通过胃管给予肠内营养。
　　目前对于脑梗的西医治疗主要有几个方面：一、控制血糖；二、控制血压；在急性期，处理好病人的血压至关重要，以避免脑缺血的加重；三、降颅内压。多数脑梗塞发生脑水肿，但通常并不成问题，特别是老年人已有不同程度脑萎缩能顺应不严重的脑肿胀。年轻病人或大脑、小脑半球的大片梗塞，在起病后2～5天脑肿胀达最严重程度，可因颅内压增多所致脑疝而死亡。四、降低体温。降低体温可缩小实验性脑梗塞体积，体温增高则加重损害范围。相当一部分患者发病前有感染史，脑梗塞发生后又常并发肺部感染。五、抗血栓疗法。多采用抗凝剂和溶血栓剂，抗凝剂主要用于进展性非出血性梗塞，以限制梗塞的进展。凡有出血倾向，溃疡病史，严重高血压，肝肾疾患和年龄过大者禁用，腔隙性梗塞者亦不宜。小剂量阿司匹林抑制血小板产生能促进血小板聚集和血管收缩的血栓素A2，噻氯匹定抑制血小板和纤维蛋白原的结合。
　　治疗五天后，患者病情无明显好转，仍表现为昏昏欲睡，精神萎软，左侧肢体活动不利，不能配合检查，言语不清。根据当时病情，加用中药治疗。血塞通、醒脑静静滴化瘀通络、开窍醒脑；中药汤剂灌胃，每日两次，每次100ml。辨证分析：消证日久，精血日耗，厥阴化风，挟痰浊乘窍窃络，故神志时清时昧，左侧肢体半身不遂，苔浊腻而黄，脉弦劲。治拟熄风涤痰，醒脑开窍。方药：羚羊角粉0.6g，分吞  全蝎4.5g  僵蚕9g  地龙9g  石菖蒲9g  远志6g  郁金9g  天竺黄6g  栝蒌皮12g  天麻6g  陈胆星6g。连续服药两周，患者不再嗜睡，可以缓慢进食，无呛咳，对答正常，语速虽较缓慢但吐字清晰，左侧肌力1级，病理反射阴性，准予出院调护。出院后，坚持服用中药，西药选用胰岛素、蒙诺和阿司匹林，
　　随访半年后，语言完全恢复正常，左侧肌力恢复到四级，可以拄拐行走，生活可以自理。
　　本病例属于中医“消渴”“中风”范畴。《黄帝内经?素问》“内夺而厥，发为痱。”即属此例，内夺指精血内夺，指失语，痱系运动障碍。消证初起，肺胃燥热，始伤肺胃津液，继伤肝肾精血，精血既亏，风阳激越，挟痰浊乘窍窃络，而病中风。此例病消十六年，其为肝肾精血耗伤可知，阴亏于下，阳亢于上，厥阳化风，挟痰浊阻塞机窍，神无由自立，故神志时清时昧，言语謇涩，伸舌为难，内风挟痰浊窃居络道，左侧肢体缓纵不收。苔浊腻而黄，痰浊留踞之征，脉弦劲搏指，内风鼓动之兆。故治拟熄风通络，涤痰开窍为备。前后调治许久，诸恙屏退，盖其药证相符，故能取效迅捷如斯。