子宫内膜癌是女性生殖道三大恶性肿瘤之一，在世界范围内发病率呈上升趋势。子宫内膜癌多发生于老年妇女，平均发病年龄为60岁，其中50岁以上的患者占75％。但近年来，年轻患者所占比例也不断增加，近期的研究显示年龄<40岁的女性在子宫内膜癌患者中所占比例已达15％，其中70％未生育。生育是人类繁衍的基本需求，也是维系家庭和社会关系的重要纽带。虽然手术是治疗子宫内膜癌的标准方法并可取得良好的治疗效果，但切除子宫就意味着失去生育能力。
所以，面对子宫内膜癌时，大多数年轻并有生育需求的患者会陷入两难的抉择：治疗是否能够保留子宫？如果不切除子宫，病变会不会恶化？本文将对子宫内膜癌保留生育功能的治疗作一介绍。是否所有人都适合保留生育功能的保守治疗？答案是否定的。
子宫内膜癌是恶性肿瘤，必须保证治疗的安全性才可考虑保留生育功能。符合以下条件者才可进行保守治疗：
1、年龄＜40 岁且有生育要求。
2、病变局限于内膜层，影像学检查（如磁共振）未侵犯子宫肌层且无宫外转移。
3、病理学诊断为高分化子宫内膜样腺癌（G1），并经病理学专家确认。
4、雌孕激素受体阳性。
5、有条件严密随访者。
6、血清CA125正常, 没有乳腺癌及妇科肿瘤家族史, 不合并其他危险因素, 无药物治疗和妊娠禁忌证。
7、病人充分理解保守治疗不是标准治疗方式。
8、病人治疗前最好咨询不孕症专家排除其他不孕因素。
为什么生育年龄年轻患者可采取保留生育功能的保守治疗？
生育年龄年轻子宫内膜癌患者多为早期、分化程度较高、极少发生肌层浸润、发生卵巢转移和输卵管转移的可能性较低，且多数为雌激素依赖型, 预后较好。这使保留生育功能的治疗成为可能。
子宫内膜癌保守治疗的方案：
1、药物治疗：孕激素治疗子宫内膜癌已有近50年的历史，是内膜癌保守治疗的一线药物。临床常用的为醋酸甲地孕酮及醋酸甲羟孕酮。孕激素的用药时间至少为12周，用药结束后行磁共振和诊刮或宫腔镜检查，如果病理学检查未见癌灶及内膜增生过长则诊断为临床完全缓解，这些患者再继续巩固治疗3-9个月，若无复发, 停药后即可尝试妊娠。另外，由于长期大量使用孕激素可能会使孕激素受体下调, 而他莫昔芬可使孕激素受体上调, 因此有学者将孕激素与他莫昔芬联用治疗内膜癌。孕激素治疗完全缓解率约50％。
2、保守手术治疗：如果病灶较为局限，尤其病灶呈息肉型，可先用宫腔镜切除切除癌灶及其周围内膜和部分肌层，术后再口服孕激素进行治疗6个月，完成激素治疗后即尝试妊娠。需要注意的是，如切除子宫组织多, 宫腔形态改变严重，则会影响术后妊娠。
3、其他治疗方法：近年来也有研究者提出使用含孕激素宫内节育环( 曼月乐) 进行保守治疗，曼月乐可在局部发挥抑制肿瘤细胞的作用，植入曼月乐后每4-6个月复查内膜活检，如无疾病进展，总使用时间为1年。
子宫内膜癌保守治疗后生育情况
有生育意愿的患者宜及早妊娠。年轻子宫内膜癌患者常合并肥胖、多囊卵巢综合症等可导致排卵功能障碍的疾病，再加上内膜因素，均可以导致患者不孕，建议这类患者完全缓解后尽快治疗相关疾病或行辅助生育技术助孕。无不孕病史者可以观察3个月尝试自然妊娠，如3个月以上仍未妊娠, 亦建议尽快行辅助生育技术助孕。现有研究报道的年轻子宫内膜癌患者接受保守治疗后，妊娠率最高为35％。但促排卵期间如果没有成功妊娠，疾病有可能复发，需3-6月查一次内膜。
子宫内膜癌保守治疗后的处理
约50％的子宫内膜癌保守治疗6个月后不能得到完全缓解，如果病理检查发现部分缓解，再用3个月药物，如不能完全缓解，则需手术切除子宫； 若治疗6个月后癌灶无变化，或进展为中分化或低分化癌，需立即手术治疗。
即使保守治疗完全缓解，并成功妊娠（占35％），但是仍有35％-57％的复发率，，故需密切随访以监测病情变化。保留子宫者密切随访2年，第1年每3个月宫腔镜下诊刮1次，第2年每6个月1次。顺产后有再次生育需求者产后6周行诊刮术。顺产后无再次生育要求者，应在产后接受标准的子宫内膜癌分期术。对于剖宫产后有再次生育要求者需术中探查，包括仔细探查卵巢、腹腔冲洗液细胞学检查、盆腔和腹主动脉旁淋巴结取样及任何可疑病灶的活检。剖宫产后无再次生育要求者可同时行标准的子宫内膜癌分期手术。血清CA125也是很有价值的指标，可用于子宫内膜癌的随访。
总之，保守治疗子宫化内膜癌可以为患者创造生育的机会。但需要再次强调的是，并非所有子宫内膜癌患者均适用保守治疗，治疗前必须经过仔细的评估，治疗后亦仍需严密随访以监测病情变化。
