子宫肌瘤栓塞术
临床问题
子宫肌瘤是绝经前妇女中最常见的女性生殖道肿瘤之一。在一项纳入接受输卵管绝育的17～44岁妇女的研究中，子宫肌瘤见于9％的白人和16％的黑人1，尽管子宫切除术后的病理检查显示其患病率更高2。据报告，该病的总发病率为29.7例/1000病人-年，不同年龄组之间有相当大的差异3。大多数研究显示，最高发病率见于40～45岁的妇女4,5。黑人患子宫肌瘤的危险是白人的3倍6。
虽然子宫肌瘤为良性，但可引起相当多的症状。最常见的症状是月经过多，并经常由此导致缺铁性贫血。痛经、盆腔疼痛和压迫、性交疼痛、尿频、尿急和其他盆腔症状也可发生。这些症状经常严重到需要进行手术干预。在美国，子宫肌瘤是子宫切除术的最常见适应证，每年共施行30万例去除子宫肌瘤的子宫切除术。2000年，治疗子宫肌瘤的总费用估计为21亿美元7。这些费用中70％以上与子宫切除术直接相关。
策略和证据
子宫肌瘤是子宫的良性单克隆肿瘤，由平滑肌细胞及胶原、纤连蛋白和蛋白聚糖这些细胞外基质组成8。虽然我们目前已经清楚子宫肌瘤的生长受雌激素、孕酮和多种生长因子的影响，但并不知道什么因素启动子宫肌瘤的生成9。在儿童中见不到子宫肌瘤，而且妇女绝经后子宫肌瘤有消退的趋势，这些事实提示了性腺类固醇的作用。
子宫肌瘤的生长导致子宫增大。位于子宫黏膜下部位的子宫肌瘤以及毗邻子宫内膜层的肌壁间子宫肌瘤，与经血过多相关4，而存在大的子宫肌瘤或子宫整体增大与局部压迫、疼痛或压缩效应相关。
治疗
子宫肌瘤的治疗通常适用于有症状而且症状严重到病人不能接受时。目前尚无证据表明没有症状或只有轻微症状的病人可从干预治疗中获益。例外的情况有可能包括出现严重贫血，或输尿管梗阻导致肾积水的病人26,27。
药物治疗对一些有子宫肌瘤症状的病人有用。对乙酰氨基酚和非类固醇类抗炎药 （NSAID） 经常能有效地缓解与子宫肌瘤相关的疼痛，虽然这些药物不能减少出血。各种激素疗法，包括雄激素类固醇、米非司酮以及促性腺激素释放激素激动剂和拮抗剂，都已经显示可减少子宫体积和失血。然而，大多数这些治疗都未在随机临床试验中接受过评估，并且在很多病例中，激素疗法的益处似乎不能长期维持26,27。另外，许多病人不想考虑采用激素疗法或不能很好地耐受该疗法。
对于需要干预的病人，当前的主要治疗选择包括子宫切除术、子宫肌瘤切除术、子宫内膜消融术 （当月经过多是主要适应证而且子宫内膜的解剖状态合适时）和子宫肌瘤栓塞术。在这些操作中作出选择取决于病人的年龄、症状、并存症和生育计划，以及子宫肌瘤的特征26,27。在为特定病人选择最适治疗方案时，与一位有经验的专家就治疗选择进行全面探讨很重要。
对于大多数被认为适合进行干预的病人来说，子宫肌瘤栓塞术是一种合理的选择。
子宫肌瘤栓塞术的禁忌证很少。
所有妇女在手术前都必须接受一次全面的妇科评估和盆腔检查。另外，需要采用超声或MRI进行子宫影像学检查，以评估子宫肌瘤的大小、位置和数目。在手术前进行的实验室检查通常包括全血细胞计数、凝血功能检查、代谢指标和妊娠试验。
子宫肌瘤栓塞术的操作者应该是一位接受过正确的培训并有经验的专业医师，通常是一位介入放射学医师29,30。这种操作是一种经皮血管造影技术，在一个放射学环境中使用电视透视成像方法进行。病人在手术期间通常处于镇静状态。术者将一根小口径基础血管造影导管插入患者的股总动脉，并使用导丝推进，跨越（腹）主动脉分叉并进入对侧髂内动脉。然后，术者将基础导管或一根放在基础导管内的更小口径微导管推入子宫动脉，并通常定位在远端的横向动脉。获得一张动脉造影图以观察子宫肌瘤供血动脉丛的解剖结构（图2A）。然后用颗粒栓塞材料进行栓塞。最常用的栓塞剂包括聚乙烯醇颗粒、trisacryl明胶微球体和明胶海绵。栓塞材料注入后被动脉血流带到肌瘤的滋养血管。这些血管首先被阻塞，因为它们比正常子宫肌层的血管分支粗和血流量大。当子宫肌瘤的血供被阻断但子宫动脉内仍有缓慢血流时，停止操作（图2B）。然后将导管移到同侧髂内动脉，在另一条子宫动脉内重复上述操作。手术后，病人通常在医院专门的介入放射学病房留观一晚。
手术后数小时，大多数病人有中重度盆腔疼痛，需要静脉注射麻醉药品和使用NSAID治疗。一项研究显示，根据0～10分（数字越大表示疼痛越剧烈）直观模拟量表显示的疼痛严重度平均分判断，患者接受治疗后最初24小时的疼痛严重度为3分，而第1周的疼痛严重度为4.9分31。然而，严重程度可以有很大变化，约20％的妇女在第1周期间的直观模拟量表评分超过7分。
病人通常还有持续多日的全身不适、疲乏和肌痛。约三分之一病人有轻微发热，只有2％病人的体温超过38.5°C。大多数病人在术后7~14天内恢复工作和其他正常活动。
许多病人有持续多日的轻度阴道流血、滴血或褐色阴道分泌物，经常持续到（术后）第1个月经周期。患者可能有短期月经失调，但大多数妇女在治疗后2~3个月内恢复规律的月经周期。在手术前有月经过多的病人中，月经出血量通常在（术后）第2个或第3个经期减少32。盆腔疼痛、痛经、压迫和尿道症状减轻的时间进程通常与前者相似，并且大多数病人在术后3个月时症状缓解19,33。
在一项收集了美国多家全国性保险理赔数据库资料的研究中，子宫肌瘤栓塞术的平均费用是8293美元，这个数字包括了住院和医师的费用34。第1年的平均总费用是13270美元，这个数字包括了后续操作、影像学检查、用药以及住院和门诊的费用。
不良反应
在一项纳入3160名接受子宫肌瘤栓塞术妇女的注册研究中，注册者中主要并发症（根据介入放射学学会临床实践指南的定义）的发生率在初次住院期间为0.66％，在术后第1个月为4.8％21。持续或反复疼痛以及恶心加起来占这些并发症的50％以上。在一项连续纳入400例病人的单中心研究中，主要并发症的发生率在第1年中为4.3％35。
恢复期的最常见症状群是由盆腔疼痛、发热和全身乏力组成的栓塞后综合征。该综合征通常可用止痛和解热剂进行处理，尽管当患者出现更严重的症状时有可能需要延长住院时间或再次住院。鉴别该综合征与感染很重要，感染是一种不太常见但可能很严重的并发症。
不确定领域
子宫肌瘤栓塞治疗尚未解决的主要问题是对未来妊娠的影响。前文已经提到，卵巢功能在术后可能很少受到损害。栓塞术可能影响子宫内膜和胚胎植入以及妊娠过程，这也是可以预料的。在一项栓塞术后56例妊娠的系列报告中，17例妊娠以流产告终。在33名活产婴儿中，24名为剖宫产。有6例产后出血47。胎盘异常如前置胎盘或胎盘植入，有可能导致出血危险增加，并且在某些病例有可能导致子宫切除48。
最近发表的一项涉及捷克共和国布拉格妇女的随机研究数据，为比较栓塞术与子宫肌瘤切除术对生育的影响提供了基础。研究者纳入了121例病人，其中63例被随机分配接受子宫肌瘤切除术，58例被分配接受栓塞术49。在研究者报告时，40名妇女已打算在子宫肌瘤切除术后受孕，26名妇女打算在栓塞术后受孕。与接受子宫肌瘤切除术的妇女相比，接受栓塞术者不能受孕的相对危险较高（栓塞术的相对危险为2.22），而且自发性流产的相对危险较高（相对危险为2.79）。对于想在近期（术后2年内）受孕的妇女来说，这些结果显示子宫肌瘤切除术较好。目前尚未获得生育方面长期转归的资料。
指南
美国妇产科医师学会（ACOG）“基于良好和一致的证据（A级）”得出的结论是：“对于经过合适的选择并希望保留子宫的妇女来说，子宫动脉栓塞术是一种安全有效的选择”50。ACOG还建议，对于希望保留受孕能力的妇女，在考虑栓塞术时要谨慎，因为少数病人可能发生年龄相关性闭经，并且有胎盘异常的可能性。介入放射学学会以及欧洲心血管和介入放射学学会指出：子宫动脉栓塞术适用于“子宫肌瘤引起的症状使患者的生活方式发生了显著改变时，特别是子宫肌瘤对膀胱或肠道产生了肿块效应，以及（或）患者有长期功能失调性子宫出血，伴有严重痛经，或正在引起严重贫血时。”
结论和建议
本文开头小病历中描述的病人，有明确的子宫肌瘤症状，并且她的子宫肌瘤从解剖学结构看适合用栓塞术治疗。她没有该操作的任何禁忌证。她不想再要孩子，并且正在寻找一种创伤性比子宫切除术小的治疗。
重要的是，病人要有机会与一位能解释手术的相对危险和益处的医师（最好是一位有临床经验的专家）讨论其治疗选择。由于她的症状已持续加重10年，保守治疗不太可能被她接受，但应介绍这种选择。激素疗法可能也适合讨论，虽然目前不清楚它们是否能够提供持续的益处。在子宫切除术与栓塞治疗之间进行选择时，必须告知病人采用栓塞治疗时恢复较快和早期并发症较少，但她有大约20％～25％的可能性需要接受后续有创性干预。对于这例不想接受子宫切除术的病人，子宫肌瘤栓塞术可能是一个合适的选择。
