器质性心脏病室速消融怎么办？

　　当前， 植入式体内自动除颤器（implantable cardioverter-defibrillators，ICD）是预防室性心动过速／室颤（ventricular tachycardia／ventricular fibrillation，VT／VF）引发猝死（sudden cardiac death，SCD）的主要治疗方法。然而，ICD只能终止VT／VF，而不能预防VT／VF发生，对致心律失常的病因及心肌病变并无作用，甚至还可能继续进展并引起VT事件或新发VT／VF增加。
　　目前导管消融是一个重要的治疗VT的方法。导管消融可以终止或减少VT的反复发作，并可防止反复发生的持续性VT事件，也可减少ICD放电，是控制室速的有效方法。近几年的研究显示，VT行导管消融取得了明显的效果，可明显提高VT患者的早、中期预后效果。在其它方法无效及不可实施的情况下，导管消融则更为重要。然而导管消融术也非解决所有VT的良方，仍有许多问题亟待解决。
　　一、室速导管消融的获益及适应证
　　关于何种VT患者适宜行导管消融治疗，虽然有部分临床研究发表，但研究规模都相对较小，且仍未取得一致的结果。2007年发表的SMASH-VT研究，评价心梗且射血分数（Ejection fraction，EF）减低，在SCD二级预防ICD植入后行导管消融。患者有血流动力不稳定的VT或VF、晕厥和电生理检查可诱导的VT。对于第一次发生电击的ICD患者也入选。没有任何患者用Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物。对照组只有植入ICD；治疗组植入ICD＋导管消融治疗。值得一提的是，对VT只行基质指导的消融，即在窦律下行基质标测及消融，而不在VT诱导下行消融。研究主要终点是无再次VT发作，无ICD起搏治疗室速及室颤现象。在（22.5±5.5）个月的随访中，消融组明显减低了ICD起搏治疗室速及除颤现象（12％ vs. 33％，P ＝0.007）；适当的ICD放电现象也减少；电风暴发作也有减少倾向。但导管消融没有明显影响死亡率。SMASH-VT研究的局限性主要是入选患者的时程长，没有标准的ICD抗心律失常起搏参数指标。另外，此消融研究都是在大的临床中心完成。
　　多中心的VTACH 研究在2010年发表， 主要是对EF≤50％的心梗并有血流动力学稳定的VT患者的射频消融作出评价。110个患者前瞻性接受只行ICD治疗或在植入ICD前行消融治疗。VT消融包括激动、起搏及基质标测和消融。研究的主要终点是第一次复发VT或VF，对于研究期间是否用抗心律失常药物将视情况考虑。结果发现第一次复发VT或VF时间消融组明显偏长（18.6个月 vs. 5.9个月）。KaplanCMeier分析显示消融组不再复发VT的比率明显比单纯ICD植入组高（47％ vs. 29％，hazard ratio＝0.61，P ＝0.045），但两组死亡率和生活质量没有差异。对于其亚组分析显示，EF＜30％组没有明显收益，而EF＞30％的患者消融组明显减少心律失常再发。因EF＞30％的患者能从消融术中获益，但其机理还需一步研究。显然EF≤30％的患者没有明显作用，但结果需要在未来的研究中进一步论证。到目前为止，对于左室功能差的患者仍不能放弃导管消融。由于相比SMASH-VT，VTACH的研究有更多的中心参与，同时由于VTACH是多种消融方式，对于VT高复发的VTACH研究结果更可靠，更能反映真实世界。
　　对于心梗后VT消融，有3个非随机的研究对其作出评价。尽管这些研究均有用抗心律失常药物。在术后随诊中，VT再发率分别为47％、56％和49％。在一个Meta分析中，器质性心脏病室速导管消融后VT复发率下降，但死亡率并没有显著影响。由于病例数少，其对死亡率的影响尚需大规模的研究。虽然这仅是一个单中心的研究报告，包括我们中心在内的几项研究均显示导管消融大约70％～80％的成功率，但对于耐药性和反复发作性VT患者的多中心研究却提示，导管消融可改善病情，却有近一半的患者至少一次以上的再发VT事件。反复再发性VT通常有严重的心脏疾病。消融的有效性、安全性的数据只是从大的研究中心获得的，因此到目前为止，关于VT消融适用于何种患者仍无明确的指南规定。植入ICD的患者是否需要预防性VT消融？何种VT消融后不需要植入ICD？VT消融术是否可广泛开展？VT消融术是否可降低死亡率？ VT消融术后复发的机制尚不清楚、VT消融效果难以判断等。未来需要更大、更多的前瞻性、随机性研究并应用更多的方法来解决上述问题。
　　二、室速机制及导管消融技术问题
　　1、室速的机制：除了常见疤痕相关性VT外，发生在器质性心脏病患者中的VT还有束支折返性VT、希氏束蒲肯野纤维相关性VT、乳头肌相关的VT、心外膜VT以及其它不明原因的VT（约占5％左右），特别是前两种VT均可通过导管消融的方法得以根治。准确识别可根治的VT，并及时施行消融是电生理检查和心内标测的重要目的之一，并应作为首要目标。但遗憾的是，现实中相当多的患者VT的机制仍不明确。虽然我们知道器质性心脏病VT的主要机制为折返，但具体某一患者如何形成折返、折返环路如何运转、关键峡部的组成等均不非常明确。二维、三维标测技术有利于明确VT机制，更精确实用的标测技术是目前临床医生的期待。
　　2、消融的靶点：VT导管消融成功的关健是识别可形成VT折返环的不同通道，识别VT狭部，进而确定最佳消融线。传统的方法有：窦性心律标测法、起搏标测、激动标测和拖带标测法，这些方法在二维标测中起着重要的作用。但这些方法本身有很多局限性：1、VT的折返环路径，包括峡部可以很宽，点性消融不足以打断折返环。2、临床经验表明，多数器质性心脏病VT发作时血流动力学不稳定。3、VT折返环亦可不稳定。4、VT可表现为多种不同形态的单形性VT并相互转化。5、多形性VT、单形性VT可恶化为室颤。6、电生理检查和消融时，VT不能诱发。7、VT的折返环位于比较深的肌层或在心外膜，这些情况都限制了常规消融方法的广泛应用。
　　为克服上述VT消融的这些因素，目前临床上已开展了利用三维标测（Carto和Ensite3000）系统进行窦性心律或心室起搏下行振幅标测和线性消融。三维标测技术可清晰地显示低电压伴慢传导的区域，甚至可确定折返环的运行区域和机制。根据既往的经验，预先设计电压大于1.5 mv时为正常区，低于0.5 mv为疤痕区，而于0.5～1.5 mv为正常与异常之间的交界区。研究表明这种技术与组织学有很好的相关性。研究发现心肌纤维化大于80％的疤痕区域其电压多小于0.5 mv；而心肌纤维在21％～79％时电压在0.5～1.5 mv之间；大于1.5 mv电压的心肌纤维化小于20％。一旦电压标测完成，术者在纤维化区及围绕着这些区域起搏，以验证可能与VT发作相关的低电压区及慢传导通路。事实上这些区域便可能是折返环的峡部。研究显示在三维电解剖标测消融前后，心功能均未受到影响，也不受消融能量的影响。
　　基质标测包括电压、起搏及激动标测。消融可以只需在基质标测下完成，但往往由于面积较大的心肌疤痕及复杂的折返环，需结合激动和拖带标测来完成。在这种情况下，即使不稳定的VT，成功消融的可能性也很大。然而，在现实中，三维电解剖标测用1.5 mv定义疤痕有很好的有效性和特异性，但对敏感性有一定的限制，很难发现心肌内及心外膜疤痕。三维电解剖标测可能对非缺血性心肌病有些限制，因为与梗死后的VT不同，非缺血性心肌病通过电压及慢传导来确定的纤维区可能是零散的，不一定是VT的峡部。因此，三维电解剖标测方法在对非缺血性心肌病的VT患者的有效性及可行性受到影响，往往需要心外膜标测，或心内膜和心外膜同时标测。
　　到目前为止，究竟那种方法是最好的VT消融方法仍不得而知，因为没有随机试验对VT不同基质消融作出对比，也没有随机试验对折返环峡部、出口处线性或环绕进行基质标测消融比较。
　　3、消融深度：由于心室肌厚，即使发现了消融靶点，也可能因为折返环在心室壁深层，导管消融深度不够而无法成功消融。对于这些患者，很多研究中心应用冰盐水灌注技术消融，增加消融的效果，但仍有一部分难以达到疗效。最近有新的双极消融导管研究报告认为，相比传统的单极技术，双极导管消融效果更佳，为这类患者带来新希望。新的消融技术如带有可回收针的消融导管也可应用于临床，增加消融的深度和面积，从而增加VT成功消融的可能。心内膜和心外膜同时消融亦可增加消融的深度，但目前为止也没有统一的消融术式。
　　三、VT导管消融终点及预后评价
　　虽然一般认为在消融中不再诱导出VT预后较佳，但Calkins研究认为，所有标测到的VT均消融成功未必就是最好结果。在VTACH研究中成功消融的定义是VT均不能诱发。但通过对其亚组分析，Wissner发现即使在术中所有的VT均消融成功，也不一定能确保以后不会再发VT或VF。在一些患者的单形性VT事件发生时可能诱发另外一种单形性VT，出现另一种差异明显的QRS波形。自发性VT通常叫“临床性VT”，程序刺激可能诱发出其它形状的VT，但与临床性VT并不关联，在临床中也不一定会自行发生。因此，临床上如何确定VT消融终点及成功标准，仍需更大的更多的前瞻性、随机性研究来解决上述问题。
　　评价器质性心脏病VT消融比较复杂，其原因是多方面的：1、由于当前VT消融的病例报道及研究的资料发表仍较有限，专门的器质性心脏病VT研究随机对照研究更少，也缺乏中、长期随访资料。2、成功治疗病例利用的是不同的方法；对于近期取得的成功多数以不可诱发VT为标准，而对于长期效果则可能决定于疾病本身。3、三维标测的新技术应用器质性心脏病VT消融只有10多年的历史，因为随访时间有限。早期研究可能低估了导管消融VT的效果，而最新的研究则可能高估了其效果。4、一种技术可能对一些患者有效，而对另外一些患者可能效果较差。5、对于一些非常有经验的单个中心可能报道显示很好的效果，但因其病例数有限，对于多中心的结果可能并非如此。6、当前的Meta分析包括对于血流动力学不稳定的数据研究，对于不同的消融技术的死亡终点研究数据有限。未来，有关大型的多中心、前瞻性、随机研究将要发表，也可能会包括对不同的器质性心脏病VT消融作详细的报道到。这些研究数据将可能会帮助我们形成共识。
　　四、展望
　　器质性心脏病VT消融在近20多年取得很多实质性进步。在这段时间里，ICD仍被视为防止VT／VF、致SCD的主要方法，但它也带来了影响生活质量、增加发病率等一系列问题。抗心律失常药物对反复VT患者疗效仍不满意。因此在有经验的医疗中心，对于反复发生的单形性症状性VT应考虑早期导管消融。选择导管治疗VT时必须充分考虑风险与收益，其预后主要取决于心脏病的类型和严重程度。当前没有任何单一的治疗方法可控制VT，相当一部分患者需要联合多种治疗，方可提高生存率及生活质量。
　　虽然目前VT消融在临床病例的选择、消融技术及消融终点等方面仍无统一的标准，但随着VT的研究不断深入和新技术的应用，如消融术前常规用MRI等影像学对心肌评价、机器人导管消融、导管消融能源及更多、更好的临床研究，VT导管消融将会用于更多患者。此外，其他消融技术的发展及成熟，如去肾神经消融、经冠状动脉酒精消融甚至分子消融等，均为VT消融提供了更多的手段。