疤痕相关的室性心动过速及其消融治疗

　　心肌梗死以后梗死区域形成疤痕，这是疤痕相关性室速最常见的原因。其它原因包括右室心肌“发育不良”（致心律失常性右室心肌病）、结节病累及心肌、非缺血性心肌病等。电信号遇到致密的疤痕组织出现传导阻滞，不能顺利通过，因此疤痕组织形成了一个传导上的相对封闭区域。虽然疤痕区域多是由纤维结缔组织构成，但其中也有散在的活的心肌细胞。这些活的心肌细胞可以构成一条电信号经疤痕组织传导的通路，但传导相对非常缓慢。这样疤痕组织中传导相对缓慢的通路和疤痕组织周围也就是疤痕组织和正常组织的边界可以形成折返环。由于疤痕组织内部活的心肌细胞构成的传导通路非常复杂，呈“之”字形或“迷宫”样，加上疤痕组织边界的不同部分都可能构成折返环，因此疤痕相关性室速折返环非常复杂，变化很大。然而不论折返环如何复杂，有2点共性，这2点共性构成了疤痕相关性室速可以消融的基础。一是折返环经过疤痕组织时，总会形成一条较窄的通道，这条通道就像2个海洋之间窄窄的海峡一样，地位非常关键，称作“峡部”（和前面谈到房扑消融时的“峡部”概念是一样的）。另外一点是电脉冲在折返环上折返，经过疤痕组织内的峡部以及整个慢通路，出疤痕组织的地方称为出口。电脉冲自出口出来后一面继续折返，一面兴奋整个心室，出口的位置决定了室速时体表心电图心室波形的形态。峡部往往位于出口的附近。
　　疤痕相关性室速的消融治疗需要借助于三维标测系统。首先在窦性心律下确定疤痕组织的范围，疤痕组织由于可兴奋的心肌组织很少，因此是一个低电压的区域。由于疤痕组织是一个慢传导区域，因此也可以借助于起搏标测的方法，根据电脉冲发放到整个心室激动的时间来确定疤痕组织。接着是标测出口和峡部。出口的标测类似于特发性室速的标测，可以通过激动标测和起搏标测来实现，但可靠性较特发性室速差。峡部的标测主要依靠拖带标测方法。峡部是疤痕相关性室速消融的靶点，一般在室速发作时进行峡部的消融，如果室速在消融过程中能够终止，则进一步验证了消融的部位正是室速折返环的关键部位。消融成功后需要重新进行心室刺激以诱发室速，如果不再能够诱发室速多说明治疗效果较为可靠。
　　疤痕相关性室速折返环和出口都具有多变性，这一特征给消融治疗带来很多困难，也影响了消融治疗的效果。术后一年时统计，大约有40％左右的病人室速复发。手术的并发症发生率10％水平，手术相关的死亡率1～3％。由于疤痕相关性室速发作的高风险性，后果往往比较严重，加之消融治疗的效果并不象特发性室速或者阵发性室上速那样成功率很高，因此在具有植入ICD指征时应予考虑ICD植入治疗。疤痕相关性室速的消融治疗目前主要用于植入ICD以后室速频繁发作，ICD频繁放电的情形，其不能替代ICD的植入治疗。只有在无休止室速时（无休止室速是ICD植入的禁忌征），导管消融治疗才可以作为首选治疗。