旁路介导的心动过速及其消融疗法

　　旁路指的是房室结以外的房室之间的传导通路，一般认为旁路是胚胎发育时心房心室分隔过程中残留的肌性组织。旁路往往跨越二尖瓣环或者三尖瓣环，具有传导功能，可以和正常的房室传导系统――房室结、束支等形成折返环，导致心动过速。根据旁路的位置，旁路可以主要包括左侧旁路和右侧旁路，根据传导是否具有递减的特性可以分为快旁道和慢旁道。旁路可以具有前向传导功能，也可以具有逆向传导功能，或者两个方向传导功能兼而有之。仅仅具有逆向传导功能的旁路由于在体表心电图上没有表现，称为“隐性旁路”。由于旁路传导的速度通常较房室结快，因此存在具有前向传导功能的旁路时，窦房结电脉冲传导至心房水平以后，电脉冲不仅沿着房室结下传心室，而且也沿着旁路下传心室，后者较前者更快，会预先激动部分心肌。这在体表心电图上具有明显的特征性表现，因此具有前向传导功能的旁路也称作“显性旁路”。不论显性旁路还是隐性旁路，都只是提供了和正常的房室传导通路形成折返环的基础，也就是说临床上具有显性旁路或者隐性旁路的患者不一定具有阵发性室上速的病史。
　　具有显性旁路，同时存在室上性心动过速发作的病史，称作“预激综合症”，也称作“WPW综合症”，需要说明的是，临床上很多医生，甚至包括部分电生理的医生，习惯上往往把心电图显示显性旁路即称作“预激综合症”，这一点患者和家属需要了解；本章节“预激综合症”的定义按照严格的书面定义。另外有些医生有时在口语中会将伴有有显性旁路的室上性心动过速称作“显性预激”，而将伴有隐性旁路的室上性心动过速称作“隐性预激”；其实严格说来“隐性预激”的说法是不科学的，但该名词大家一般也能够理解。
　　旁路介导的阵发性室上速大部分折返环是位于心房和心室之间（房室结折返的室上性心动过速折返环可以看作是位于房室结内部），这部分心动过速因此又被称作“房室折返的心动过速”。房室折返的心动过速又可以分为前向性和反向性两种。前向性房室折返的心动过速发作时，电脉冲自正常的房室传导系统（房室结、希氏束、束支等）下传激动心室，继而又沿旁路逆传至心房，在折返环上进行不断的循环传导。反向性房室折返的心动过速发作时电脉冲行进的方向和前向性正好相反，是沿旁路下传激动心室，继而沿正常的房室传导系统逆传激动心房。临床上所有房室折返的心动过速中前向性的类型占95％左右，该型心动过速发作时，体表心电图上代表心室激动的QRS波群是一般是窄的，而反向性房室折返的心动过速发作时体表心电图QRS波群一定是宽的。
　　如前所述，房室结具有天然的保护功能，能够防止频率过快的电脉冲下传心室，而旁路不是一个正常的传导束，不具有这个保护功能。同样如前所述，房颤时心房水平的电脉冲频率是非常快的，如果合并显性旁路，这些电脉冲很大一部分都将从旁路下传心室，心脏失去房室结的过滤保护作用；最终的结果，房颤合并显性旁路时，心室跳动的次数可能会非常快，尤其严重的是两次心跳之间的间隔可能会非常短，这种情形是很危险的，少数病人有可能转化为致命的室颤。每年预激综合症的病人心脏性猝死的发生率据估计大约在0.15％左右，其实单纯显性旁路的病人，即使还不足以诊断预激综合症（显性旁路，同时临床上有室上性心动过速发作史才是严格意义上的预激综合症），合并房颤时的风险和预激综合症的病人是一样的。
　　鉴于预激综合症患者合并房颤时可能存在的风险，所有预激综合症患者都应该考虑进行消融治疗。对于无心动过速发作史的单传心电图证实显性旁路的患者，是否积极行消融治疗，目前观点并不统一。不主张消融的观点源于以下考虑：虽然单纯显性旁路合并房颤也具有一定的危险性，但只有少数人同时合并房颤；部分显性旁路的患者可能一生中也不会发作心动过速（发生室上性心动过速的前提是两条路之间要形成折返环，有时候虽然有2条路，但不形成折返环），因此可以观察，一旦发生心动过速再考虑消融治疗。主张消融的观点源于以下考虑：显性旁路一旦合并房颤具有明确的心脏性猝死的风险，多数显性旁路的病人会发生室上性心动过速；目前旁路的消融治疗技术已经很成熟，并发症发生率很低，因此应予积极考虑消融治疗。实践中，主要基于以下因素综合考虑是否行消融治疗：职业（是否是对公共安全有影响的职业，如职业司机、飞行员等），房颤发生的可能性（年龄、其它病史如高血压、冠心病、心功能不全、风湿性心脏病等），经济能力，患者本人的意愿。对于临床考虑为旁路介导的室上性心动过速（隐性旁路）的病人，具有明显症状，药物治疗无效或者患者不愿意进行长期药物治疗者，可以考虑进行消融治疗；但与房室结折返的室上性心动过速一样，目前多倾向于消融治疗。
　　旁路的消融较慢径的消融困难，因为慢径具有相对固定的解剖位置，但是旁路的位置多变。旁路可能位于左侧二尖瓣环（左侧更为多见），也可能位于右侧的三尖瓣环，并且可能位于瓣环的游离壁、间隔、前、后等不同位置；因此旁路的消融最关键的是在置入相应电极导管后进行电生理检查确定旁路的位置。显性旁路根据体表心电图的特征性表现可以大概判断出旁路的位置，但是隐性旁路以及精确判断显性旁路的位置需要心脏内电生理检查时行心室电脉冲人工刺激。电脉冲通过旁路逆行传导至心房，心房激动产生心房的电位波形（P波），越靠近旁路的地方P波产生得越早，P波最早的地方就是旁路所在的位置。显性旁路也可以根据心室肌预先激动最早的地方确定旁路的位置，但一般都需要进行进行心室刺激，检查逆行传导的P波先后顺序。右侧旁路仅需要穿刺静脉，导管均在在心脏右心系统操作；左侧旁路消融导管需进入左心系统。进入左心系统有2种途径，一种是通过穿刺房间隔进入左房，进而接近二尖瓣环，直至抵达旁路位置；另一种是穿刺股动脉，消融导管经动脉逆行进入左心室接近二尖瓣环。两种途径的选择根据操作医生的习惯、手术所在心脏中心对房间隔穿刺风险性的评估以及旁路的位置是否适合房间隔穿刺决定，国内医生往往更多选择后者。极少见情况下，一些特殊位置的左侧旁路，在冠状静脉窦内消融即可，不需要穿刺房间隔和动脉。消融导管抵达旁路位置后开始消融，一般消融40～60秒，真正准确理想的位置一般在消融开始后5～10秒内旁路传导即告阻断（“断掉”），通常在2秒之内。
　　旁路的消融治疗总的成功率大约95％左右。消融的成功率和旁路的部位有关，左侧游离壁旁路成功率最高（超过95％），后间隔和右侧游离壁最低（90％水平）。旁路首次消融成功以后，复发率在7～8％，复发以右侧游离壁和间隔旁路多见。恢复传导的旁路通常能够通过再次消融得到成功治疗。旁路消融的并发症除了心脏介入治疗共有的并发症外，还可能包括瓣膜的损伤、微栓塞、冠状动脉损伤，罕见的有脑血管事件等。完全性房室传导阻滞在旁路消融手术中发生率大约1％，主要发生在间隔旁路消融中（2.5~3％）。总体而言，旁路消融并发症发生率在1～4％，手术相关的死亡率在0.2％以下。