胆囊癌新辅助化疗的可行性及重要性是什么？

　　胆囊癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，占消化道癌肿的8.5％，居第五或第六位，且其发病率呈逐年增高趋势。由于胆囊癌无特异性的临床表现，因此胆囊癌患者早期常无特殊症状，临床发现的胆囊癌多属中晚期且进展迅速，误诊率高，手术根治性切除率低，预后差。欧美国家胆囊癌术后5年生存率仅5％―13％，日本胆道外科学会调查治愈性切除5年生存率仅26.4％。本文就胆囊癌的化疗治疗与其他综合辅助治疗方法的可行性及重要性进行探讨与研究。
　　胆囊癌的化学治疗现状
　　胆囊癌是一种生存期较短、死亡率较高、治疗上甚为困难的恶性疾病。目前，胆囊癌的整体治疗水平并不理想，5年生存率在5％以下，主要是诊断的延误问题，早期病变患者给予治疗后均能长期存活。虽然至今为止仍无具体理论依据证明能够有效治疗胆囊癌的化疗方案。但对于胆囊癌中晚期，尤其对那些手术不能根治的患者，化学疗法可以起到延长患者生存时间、改善患者生活质量的效果。现阶段临床使用的化疗药物主要有烷化剂、生物调节剂、抗代谢药、植物药、激素类等。
　　以氟尿嘧啶为基础的联合化学治疗
　　氟尿嘧啶（fluorouracil，5-FU，5-氟尿嘧啶）一直被公认为治疗消化道肿瘤的重要药物，抑制胸腺嘧啶合成酶，阻断DNA的合成，高浓度时甚至引起RNA的异常。阿霉素（多柔比星，Doxorubicin）可作用于拓扑异构酶，截断DNA链或直接插入DNA核碱基对之间，通过阻止mRNA合成来影响转录过程。丝裂霉素（mitomycin，MMC）是一种细胞周期非特异性药物，可使DNA解聚，阻断DNA的复制。
　　据有关统计资料表明，氟尿嘧啶在胃癌、大肠癌、食管癌等治疗中单药反应率为20％左右，中位有效反应期大约为6个月。单药化疗的有效率及患者生存率往往不如联合化疗，常见的联合化疗方案是FAM方案（5-FU、多柔比星和丝裂霉素C）。近几十年来，对以氟尿嘧啶为基础的联合化疗方案文献繁多，其实验方法以及研究结果也千差万别。有的报道称以氟尿嘧啶为基础的FAM方案对胆囊癌治疗结果较为可观，缓解率可达30％以上。也有的报道称以此为基础对胆囊癌治疗无明显效果。Takada等进行的一项多中心研究，采用5-FU 200mg/m2，多柔比星15mg/ m2，丝裂霉素C 15mg/m 2的FAM方案对42名患者进行治疗，结果显示FAM化疗组的胆囊癌控制率可达到50％。此外有报道关于对112例II-IV期手术切除的胆囊癌患者进行前瞻式随机对照研究，其中69例进行5-氟尿嘧啶和MMC化疗，43例仅接受手术作为对照，结果显示FAM化疗组的5年生存率26％明显高于对照组14.4％（P=0.0367）。Puhalla也认为术后采用5-氟尿嘧啶、丝裂霉素以及甲酰四氢叶酸联合化疗也可延长胆囊癌中晚期患者的术后生存期。不仅仅使用化学治疗，需要时还可以将放疗、化疗以及手术治疗三者相互结合起来，一些医师通过这种方式在治疗时已经取得了一定的效果。Kresl对21例胆囊癌患者进行了回顾性分析，这些患者在手术切除后均进行了体外放射治疗（EBRT）以及5-氟尿嘧啶化学治疗，结果显示胆囊癌患者在进行根治性切除后接受体外放疗和化疗，其5年生存率可达64％，明显高于那些仅进行手术患者的5年生存率（33％）。
　　以吉西他滨、铂类为基础的联合化学治疗
　　吉西他滨（gemcitabine）是较新的抗肿瘤药物中的代表药物，属于细胞周期特异性抗代谢类药物，抑制核糖核苷酸还原酶，与三磷酸去氧胞苷竞争性结合DNA，对胰腺肿瘤、非小细胞非癌等多种实体肿瘤均有作用。顺铂（cisplatin）属细胞周期非特异性药物，可抑制癌细胞的DNA复制过程。同时，端粒和端粒酶中的RNA恰富含这种AG重复序列，故有人认为端粒部位可能是顺铂发挥作用的靶点之一。顺铂常与5-氟尿嘧啶、吉西他滨等进行联合应用，有较强的广谱抗癌作用。
　　等对5例患者单独使用吉西他滨进行治疗，其中3例缓解，缓解率可达60％，总的生存期为6.3―16个月。Castro等用吉西他滨及其他药物联合治疗胆囊癌，结果表明患者的5年生存率也相当可观。由此可见，无论是单用还是联合化疗，吉西他滨的有效率均远远强过5-氟尿嘧啶。Verderame对4例患者采用第1,8,15天吉西他滨1g/m2治疗，经过三个疗程治疗后发现其中3例稳定，1例有部分反应，所有患者的疼痛均缓解，且病情进展的中位期达到了10.7个月。吉西他滨的不良反应主要有骨髓抑制、皮肤粘膜反应和周围性水肿，毒性作用较小，持续时间也较短，一般进行常规处理即可缓解。Malik等使用吉西他滨和顺铂（GP方案）治疗11例胆囊癌患者，其中8例给予吉西他滨的基础上加用顺铂，3例单用吉西他滨，结果显示1例（9％）完全缓解，6例（55％）部分反应，总反应率64％，病情进展中位期28周，中位生存期42周。Misra等报道了吉西他滨加顺铂方案对于治疗晚期胆囊癌有55％的总有效率。法国GERCOR研究中心对46例胆系肿瘤患者进行治疗，采用奥沙利铂加吉西他滨（GEMOX）方案，研究结果显示GEMOX方案对治疗胆系肿瘤有着良好的有效性和耐受性。
　　自1995年至今，CEF（Cisplatin+Epirubicin+5-FU）联合化疗方案已被国内外多家临床实验所证实，其对中晚期胆囊癌化疗有着较为可观的治疗反应率（19％-50％），同时延长了中位生存时间（2.7-9.0个月），并且目前已有相关报道均不同程度地支持CEF方案的可行性。Furuse等报道了由日本国家癌症中心、神奈川癌症中心和爱知县癌症中心医院等进行的一次多中心、二期试验研究，用来评估S-1（替吉奥）对40例中晚期胆囊癌胆管癌患者的有效性和安全性。其预期反应率为20％，然而根据JSCT标准反应率达到了35％。95％可信区间（C.I.）的下限值则高出了预期反应率20％。此外，设计这次多中心、二期试验研究也可根据RECIST标准对S-1有效性进行评估。结果显示，1例患者达到CR（完全缓解），12例患者达到PR（部分缓解），反应率达到了32.5％（95％ C.I.，18.6-49.1％）。尽管1例患者根据JSCT标准达到PR，而根据RECIST标准为SD（疾病稳定），根据JSCT标准所达到的35％反应率，及根据RECIST标准所达到的32.5％反应率，二者结果一致性较高，这更加证明了S-1对中晚期胆囊癌患者有着较高的有效性。
　　另外，Lubner SJ等报道了由底特律卡尔马诺斯癌症研究所、新加坡国立大学医院、悉尼皇家阿尔弗莱德王子医院、佩斯查尔斯盖尔德纳爵士医院等进行的多中心、二期试验，通过贝伐单抗（每二周一次）和埃罗替尼（每天一次）的联合应用，对49例不可切除的胆囊癌胆管癌患者的反应性和安全性进行评估。根据RECIST标准，49例患者中有6例（12％）达到CR或PR（95％ C.I., 6-27％），25例（51％）达到SD状态，出现三、四级毒副作用较少（4例），且主要表现为皮疹，中位总存活时间（OS）为9.9月，中位进展时间（TTP）为4.4月。这些均表明了贝伐单抗和埃罗替尼联合化疗对胆囊癌患者较高的有效性和安全性。
　　尽管如此，目前国内外仍然缺乏有关晚期胆囊癌化疗的大型随机对照研究，国际上对于胆道恶性肿瘤化疗的多中心、大样本的临床研究较少。2009年9月10日，在中华医学会外科学分会主任委员赵玉沛教授的指导下，由我院牵头在长春举行了晚期胆囊癌化疗新方案多中心临床试验的启动会。此次多中心临床试验采用生长抑素联合传统化疗方案（5-FU/EPI/CP/LV），基于目前严峻的临床背景，会议中着重强调这项临床试验，同时对我院普外科团队前段时间所进行的稳固的体内和体外试验给予了充分的肯定。会议期间，来自全国31个临床中心的专家们分别从化疗方案、入组标准以及评价标准等方面进行了热烈讨论。他们与我院的研究团队积极互动，对相应内容进行深入的探讨与交流，进一步完善了这项新方案。会议最后决定于2010年至2011年在全国31个临床中心入组260例晚期胆囊癌病人，采用随机对照的方式，为临床应用提供可信的循证依据，目前该临床调查已基本结束，具体数据正在统计中，同时对此次新方案进行有效性以及安全性的综合评价。
　　关于治疗胆囊癌的新技术新方法
　　由于进行手术根治性治疗创伤大、并发症多、预后差、死亡率高，同时目前尚无公认的能有效控制胆囊癌的化疗方案，在数十年经验的积累下开展综合辅助治疗，对于改善患者情况、延长患者生存时间、提高患者生存质量有重要作用，是在当今基础研究和临床治疗水平基础上的必然选择。在各种影像学、病理学诊断的基础上，辅助治疗是提高有效率和缓解率的重要环节。目前进行的辅助治疗主要有：选择性灌注化疗、栓塞化疗、全身热疗、免疫治疗、中医药治疗以及仍在进一步研究中的基因治疗、光动力治疗（PDT）等方法。
　　选择性灌注化疗
　　近年来一些专家学者在胆囊癌的治疗问题上提出了许多新的解决办法，通过科学实验和临床治疗也颇有成效，其中较为常见的就是选择性灌注化学治疗，尤其对那些胆囊癌怀疑有肝转移或术中有肿瘤残留的肿瘤患者，目前采用最多的是区域性动脉灌注化疗，有报道显示动脉灌注化疗的缓解率和有效率均高于全身化疗。区域性动脉灌注化疗的优点在于：（1）动脉灌注能在靶器官区域达到化疗药物的高浓度；（2）术前动脉灌注可使肿瘤和周围血管之间产生炎性间隙，有助于提高手术切除率，同时减少术后的复发和转移；（3）术后动脉灌注化疗可杀死体内残留的肿瘤细胞，控制肿瘤局部复发和肝转移；（4）对于不可切除的胆囊癌患者，动脉灌注治疗能够有效的抑制肿瘤生长，改善患者全身症状，延长患者生存期，提高患者生存质量；（6）与系统性化疗相比，毒副作用较小。区域性灌注化疗大都选择肝动脉灌注。Cantory等用顺铂、表柔比星和5-氟尿嘧啶对30例不能切除的胆囊癌和胆管癌患者进行肝动脉灌注化疗，结果显示有效率为40％，1年生存率为54％，2年生存率为20％，发生的不良反应和毒副作用较轻。
　　选择性栓塞治疗
　　由于肿瘤的生长有赖于肿瘤新生血管的形成，因此可通过栓塞肿瘤的供血动脉，阻断肿瘤的血供，导致肿瘤缺血、缺氧，达到抑制肿瘤生长、促使肿瘤细胞坏死、凋亡的目的。临床上常用的几种栓塞剂，如明胶海绵、碘油乳剂等，每一种栓塞剂在有其各自优点的同时也有其不足之处。考虑到病变的性质不同，栓塞的部位不同以及栓塞血管大小和侧支循环情况的差异，在对栓塞剂的选择上需更加慎重。目前应用较为广泛的是经皮改良Seldingers股动脉穿刺术，将导管置入相应器官肿瘤的靶动脉，选择合适的栓塞剂进行注射。临床上，针对晚期胆囊癌患者，因其容易发生肝转移的特点，行选择性肝动脉置管化疗栓塞术（TACE），化疗药物选用丝裂霉素（MMC）、表阿霉素（EADM）及5-氟脲嘧啶（5-FU），栓塞剂采用400g/L碘化油10mL～20mL及明胶海绵颗粒，通过门静脉注入碘化油，使其微粒充分进入肝脏毛细血管床内，起到局部化疗和暂时性阻断肿瘤扩散途径的作用，胆囊癌原发灶治疗有效率为72％，为无法切除的中晚期胆囊癌伴有肝转移的患者提供了可行的治疗途径。
　　全身温热疗法
　　胆囊癌手术治疗与放疗、化疗一定程度上均存在着缺陷和不足，它可使患者全身身体抵抗力有着不同程度的降低，从而影响患者预后。因此，与放化疗联合应用的温热疗法及免疫等治疗也有了一定的发展。近年来，科技的快速发展为临床医生使用温热疗法治疗恶性肿瘤提供了可能。大量的实验资料表明，当温度维持在43℃时，可对大多数肿瘤细胞造成损伤并且抑制其增生，同时保证了正常的细胞和组织蛋白不受损伤。对于温热疗法杀灭肿瘤细胞的机制，国内外众多学术专家各持己见，主要有以下几种说法：（1）高热作用导致肿瘤血流减少，影响其内部微环境；（2）高温破坏了肿瘤细胞膜的通透性，导致肿瘤细胞破坏并死亡；（3）高热环境使肿瘤细胞内酸度增加，提高了细胞溶酶体活性；（4）高温作用于免疫系统增加了机体免疫力。
　　单独的热疗效果往往不理想，目前临床上多采用热疗与放、化疗联合应用，如腹腔内温热灌流（IPHP），将抗癌剂丝裂霉素（MMC）加入灌流液中使用，从而提高抗癌效果。最近日本某医院通过热疗与放化疗联合使用，对胆道恶性肿瘤患者进行治疗，结果显示有效率可达50％。因此温热疗法作为一种无不良反应、且有效率较高的治疗恶性肿瘤的手段，发挥其特有的抗癌作用，与手术治疗、放疗、化疗相结合对胆囊恶性肿瘤患者进行综合治疗。
　　免疫治疗
　　作为生物学治疗的一部分，免疫疗法通过增加免疫细胞数量，提高机体免疫力，对杀伤肿瘤细胞，巩固治疗效果，预防、延迟、减少癌症复发和转移有着较强的作用。同时免疫疗法排斥反应及毒副作用相对较弱，对大多数患者普遍适用。目前用于癌症的生物免疫治疗主要包括：非特异性的免疫增强剂、输注各种淋巴因子和抗肿瘤抗体、非特异性过继免疫治疗、以及肿瘤免疫疫苗等。根据目前国内外研究表明，树突状细胞（DC）疫苗和细胞因子诱导杀伤癌细胞效果较好，应用前景较为广阔。
　　近年来DC细胞已成为当今生物治疗领域备受关注的热点。本世纪初美国统计有关生物治疗临床经验中，疫苗方案占30％以上，其中DC疫苗被认为具有较高的研究价值和治疗效果。张坤等报道了DC与胃癌细胞SGC7901融合，减慢了肿瘤的生长速度，抑制肿瘤细胞的分裂增殖。朱利明等单采病人外周血单核细胞体外培育成DC，用抗原致敏后制成DC疫苗，再回输病人体内治疗各类晚期恶性肿瘤，结果显示病人耐受性良好，临床治疗有效性较高。此外，IL-2 是最早研究用于肿瘤过继免疫治疗的细胞因子之一，IL-2在促进T细胞增殖的同时，促进CTL及杀伤肿瘤细胞的NK细胞增殖。尽管在体外实验中IL-2可起到升高CD3+细胞的作用，但在临床应用中的效果并不理想，这与IL-2在肿瘤局部的低浓度有关。何建苗等对不能切除的胃肠肿瘤联合应用动脉灌注和免疫治疗（IFN/IL-2），使化疗药物及免疫制剂在肿瘤局部达到较高浓度，可以提高治疗效果。但不可忽视的是，在应用大剂量IL-2进行免疫治疗提高肿瘤治疗反应率的同时，其总体存活率未得到显著提高，并且存在引起严重自身免疫病的风险。
　　中药治疗
　　治疗胆囊癌所用的化疗药物中，许多化疗药物来源于自然，或者来源于人工合成的药物。这些药物经常以不同的强度联合应用，随着药物剂量的增加，疗效也会提高，而且还有可能在一定程度上克服恶性肿瘤细胞的耐药性。与此同时，化疗药物剂量的增大，必然导致不良反应以及耐药性增加，化疗药物对胆囊癌将变得不敏感。要减少化疗的副作用，提高治疗的效果，可以在化疗的同时联合中药的辅助治疗，这样既可直接抑制癌细胞的增殖，诱导癌细胞凋亡与分化，同时减轻化疗药物的毒副作用，提高机体免疫能力，以使病人耐受治疗，提高患者的生活质量，化疗药物与中药结合有疗效相加之功效。
　　上世纪六十年代人们认识到人参对某些恶性肿瘤具有一定的抑制作用，经过大量的研究证明，人参抗肿瘤作用的活性成分是人参皂甙（ginsenoside,GS），目前已分离出40余种人参皂甙单体成分。实验发现人参皂苷可以促进肿瘤细胞的凋亡、抑制肿瘤细胞的增殖。姜淑华等采用MTT法分析GS-Rg3对人肝癌细胞（SMMC-721）生长抑制率的影响，通过电镜观察细胞凋亡的形态学特征，结果表明：GS-Rg3具有抑制人肝癌细胞生长作用，与促进细胞凋亡机制有关，提示GS-Rg3是一种很有效的、通过诱导细胞凋亡而杀死肿瘤细胞的抗瘤药物。此外，人参皂苷-Rg3还可抑制肿瘤细胞的粘附、侵袭和转移。有关GS-Rg3影响腹水肝肿瘤细胞MM1的细胞内Ca2+浓度的实验研究表明，当向细胞悬液内加入溶血卵磷脂后可立即增加细胞内Ca2+浓度；但是，当以GS-Rg3预处理MM1细胞后，由溶血卵磷脂引起的Ca2+浓度高峰消失了。由此可见，GS-Rg3通过剂量依赖性抑制LPA导致细胞内Ca2+的上升，从而抑制了癌细胞的单层细胞浸润。
　　除了人参皂苷以外，还有许多中药表现出较强的抗肿瘤作用。端粒酶具有逆转录酶活性，一般在正常分化的体细胞中难以找到。但是对于绝大多数的肿瘤细胞，端粒酶可在适当条件下重新被激活，使多数肿瘤细胞不断复制增生以致细胞永生化。Zhang等用苦森碱作用于人髓样红白血病K562细胞数天后，检测到细胞端粒酶活性显著降低，同时伴随着细胞的明显分化，由此推断苦森碱可能抑制了端粒酶的RNA模板，或者抑制了蛋白质亚单位中某个或多个基因的表达。Sun等用蒜素作用于人胃癌SGC-7901细胞，结果显示端粒酶活性被抑制，并且出现了细胞坏死凋亡。
　　基因治疗
　　随着分子生物学研究的迅猛发展，肿瘤的基因治疗正逐渐发展成为肿瘤治疗的一种新的手段。近年来，基因治疗在胆道恶性肿瘤的治疗方面也进行了一些相关研究，如抑癌基因治疗、自杀基因联合放射治疗等，有望为胆道肿瘤的治疗带来新的发展与突破。有研究表明，胆道恶性肿瘤中存在p53、p16基因突变，因此可以借助p53、p16抑癌基因转染相应肿瘤细胞来抑制肿瘤增生，诱导肿瘤凋亡。黄志强等采用裸鼠皮下移植人胆管癌QBC939细胞，通过在肿瘤细胞内注入重组腺病毒Ad-P16，紧接着经腹腔下注射顺铂进行联合应用。结果表明二者联合应用对肿瘤的生长抑制率（62.6％）明显高于对照组中单独治疗的结果（30％和41％），表明p16基因可以增加QBC939细胞对顺铂的敏感性。抑癌基因不仅减少了化疗药物的用量，减轻毒副作用，同时增加对化疗药物的敏感性，是胆道恶性肿瘤基因治疗中较为有效的方法。
　　有研究显示可通过药物基因进行靶向性治疗，即用反转录病毒载体的外源基因转移到细胞内并予以不同程度的放疗。带有这一基因的病毒载体只在特殊组织或肿瘤细胞中而不在正常细胞中表达。常用的基因主要是胸腺嘧啶脱氧核苷酸（TK）基因和胞嘧啶脱氧酶（CD）基因。例如，胞嘧啶脱氨酶可将无害的5-氟胞嘧啶（5-FC）转变为细胞毒素5-氟胞嘧啶。此病毒可感染正常细胞和癌细胞，然而此时若将该酶基因连接到一种“分子开关”后，则只能在肿瘤细胞中表达。Pederson等通过将腺病毒载体携带CD基因导入胆管癌细胞系SK-chA-1，与此同时予以5-FC。实验结果显示可有效治疗胆管癌患者。另外，在CD/5-FC治疗同时予以放疗，效果更加显著，大大提高肿瘤细胞死亡率。Sikora等设计一个“嵌合小基因（chimeric minigene）”，他将酶基因连接到erbB2基因启动子的下游，启动子活性增强可以使erbB2在乳腺癌细胞中过度表达。此时，药物5-FC注入细胞后即转变为5-FU，后者抑制DNA和RNA的合成而致肿瘤细胞死亡。而当5-FC给予含有此嵌合基因却无erbB2表达的细胞时，此时也无药物前体活性。这一基因治疗的新策略，对肿瘤等不同疾病采取基因治疗。目前，基因治疗领域存在的主要问题是有效性和安全性。全球范围内涉及基因治疗领域的科学家们不断的在改善基因导入系统和载体方面进行研究，新思路、新技术和新方法层出不穷。随着人类基因组计划的进展与完成，新的基因座控制区、特异的启动子、隔离子、内含子、增强子等的发现与分离，必定带动基因治疗向前发展。
　　光动力治疗
　　光动力学疗法作为一种肿瘤治疗的新技术，在欧美等许多发达国家已经获得政府药品主管机构的审查批准，在越来越多的医院成为一种新的常规治疗手段，临床应用不断加深。光敏药物运用于光动力临床治疗二十几年来，在世界上已经治疗了上万例病人，几乎包括了人体所有系统各个部位、各种组织学类型的恶性肿瘤，早期癌可以获得根治，中晚期癌也常可获得明显的缓解，效果确切。陈伙辉等对有吞咽困难症状中晚期食管癌117例患者进行PDT治疗，治疗前予光敏剂Photofrin静脉缓慢注射，36―48h后在胃镜下用波长630nm的红光激光照射肿瘤。结果临床疗效评价痊愈16例，显效73例，进展21例，无效7例。尚立群等对比研究耐药及非耐药肺癌细胞株对竹红菌乙素-光动力疗法的反应性，以及耐药肿瘤细胞对竹红菌乙素-光动力疗法及化疗药物的反应性之间是否存在差别。研究发现竹红菌乙素-光动力疗法对于耐药及非耐药细胞的光毒效应无显著差别，竹红菌乙素-光动力疗法对耐药肿瘤细胞具有明显的光毒效应，其杀伤经顺铂耐药肿瘤细胞的效果明显优于已产生耐药的化疗药物。这个研究也表明光敏药物的光动力治疗可能为耐药肿瘤的治疗开辟一条新的道路。方杰等证明新型光敏剂CDHS 801的临床有效性和安全性研究中发现27例治疗组的肿瘤坏死法生率和面积均明显高于对照组。