自身免疫性胰腺炎是什么？

　　自身免疫性胰腺炎是由自身免疫介导、以胰腺肿大和胰管不规则狭窄为特征的一种特殊类型的慢性胰腺炎。其确切发病机制尚不明确。淋巴浆细胞浸润伴胰腺组织纤维化、免疫组化有大量IgG4阳性细胞浸润为其特征性病理表现。除胰腺外，部分患者尚可合并胆管炎、涎腺炎、淋巴结肿大、腹膜后纤维化、间质性肾炎、肺间质纤维化等多种胰外病变。
　　一、临床表现
　　AIP的临床表现无特异性，可表现为梗阻性黄疸、不同程度的腹痛、后背痛、乏力、体重下降等，其中无痛性梗阻性黄疸最常见，尚有约15％的患者无症状。40％-90％的AIP患者有胰腺外器官受累，包括胆管炎、纵膈或腹腔淋巴结肿大、间质性肾炎、腹膜后纤维化、涎腺炎、肺间质纤维化等。胰腺外表现可与AIP同时发生，也可在其之前或之后出现。50％-70％的AIP患者合并糖尿病或糖耐量异常。
　　二、辅助检查
　　1、血清学
　　IgG可分为4个亚类，其中IgG4仅占血清总IgG的3％-6％。以往认为IgG4升高仅见于过敏性皮炎、某些寄生虫感染、寻常型天疱疮、落叶型天疱疮等少数疾病。但自从Hamano等首次报道IgG4与AIP的相关性以来，很多研究者对IgG4诊断AIP的敏感性、特异性进行了深入研究。至今，血清IgG4升高已成为诊断AIP最有价值的血清学指标。
　　关于IgG4诊断AIP的敏感性和特异性，多项研究结果显示敏感性波动于67％-94％，而特异性波动于89％-100％。IgG4正常上限设定不同可能是导致研究结果差异的原因之一。例如，日本的研究将IgG4正常上限设定为135mg/dl，美国则为140mg/dl，而欧洲为130mg/dl。此外，约5％的正常对照和10％的胰腺癌患者血清IgG4水平亦升高；相反，有胰腺组织学完全符合AIP诊断的患者IgG4水平正常。因此，血清IgG4不能单独用于诊断AIP，其水平正常并不能排除AIP。另有研究报道，IgG4联合血清总IgG和自身抗体检查，包括类风湿因子、抗核抗体、抗乳铁蛋白抗体和碳酸酐酶Ⅱ抗体等，可提高诊断的准确率。
　　IgG4在监测疗效和预测复发方面的作用并不明确。研究显示，激素治疗后约42％-63％的患者IgG4未能降至正常，而其中仅有少数患者在随诊中复发。但由于血清IgG4检查较影像学检查易于重复，故临床上仍用于监测病情。仅发现血清指标升高而无临床症状和影像学证据时，称血清学复发。
　　2、影像学
　　影像学表现在AIP的诊断中占有至关重要的位置。事实上，部分病例的诊断与放射科医生的典型描述和有价值的提示密不可分。从诊断标准的演变史中不难发现，影像学的描述一直不可或缺。
　　AIP的影像学特点为：
　　1、胰腺：呈弥漫性、局限性或局灶性肿大，典型者为“腊肠样”改变，部分不典型病例可出现局部肿块，需要与胰腺癌相鉴别；
　　2、胰胆管：主胰管弥漫性变细或局限性狭窄，病变累及胆总管下段时可造成局部呈陡然向心性狭窄，狭窄区往往较细长；
　　3、由于胰周积液、炎症或脂肪组织纤维化而出现胰周“鞘膜”征，增强时表现为动脉期密度略低，延迟期均匀强化。
　　可采用的检查方法包括增强CT/MRI、磁共振胰胆管成像（MRCP）、超声内镜、逆行性胰胆管造影（ERCP）及胆管内超声（IDUS）等。近年来，超声内镜在AIP诊断中的作用日显重要，它不仅能观察胰腺和胆管系统，还可观测胰周淋巴结，并进行组织活检。但超声内镜检查的准确性受操作者经验和设备等因素的影响。
　　局灶性AIP的诊断和鉴别诊断是临床一大难点。文献报道，约20％的AIP患者是在疑诊胰腺癌进行手术后才得以确诊。为加强二者的鉴别诊断，日本和美国先后发表了鉴别诊断流程，二者均认为血清IgG4升高高度提示AIP。日本流程相对简单，注重CT和ERCP表现，认为增强CT显示胰腺病变增强后强化、“鞘膜”征或胰腺外脏器受累，以及ERCP表现主胰管狭窄长度大于3cm、主胰管跳跃性病变或狭窄近端主胰管扩张宽度小于5mm提示AIP的诊断。对血清IgG4正常，同时仅具备上述1-2条影像学表现者建议行胰腺组织学检查。与日本流程相比，美国流程相对复杂，除不建议以ERCP做为鉴别手段外，引进了胰腺细针穿刺活检和激素试验性治疗做为鉴别方法。两种流程的鉴别诊断价值尚有待于进一步评价。
　　三、诊断
　　AIP有其自身临床症状、影像学、血清学和组织学特点，但因缺乏特异性指标，故诊断需结合各方面特点，有时甚至需要包括消化科、胰腺外科、放射科和病理科等各相关科室的密切沟通和细致切磋。而AIP对激素反应良好，正确的诊断可避免不必要的手术创伤。由此可见，对诊断标准的理解与把握显得尤为重要。
　　AIP的诊断标准几经修改，从日本标准、韩国标准到欧美标准、亚洲标准等，反映出人们对AIP的认知从表浅到深入、从典型到不典型、从局限到全面的过程。虽然各种标准不尽相同，但总体而言不外乎影像学、血清学、组织学、激素治疗反应和胰腺外器官受累等几个方面。
　　胰腺癌和胆管癌是必须加以鉴别的疾病。在应用各种方法均无法鉴别时，即使采用激素试验性治疗，也应在胃肠病专家密切观察下进行，以避免贻误病情。关于激素试验性治疗，Moon等研究显示，为期2周0.5mg/（kg.d）泼尼松龙的试验性治疗即可获得影像学的明显改善，而对治疗无反应的患者经手术证实均为胰腺癌。但需要注意的是，部分胰腺癌也可能对激素治疗有反应。
　　四、治疗
　　AIP是与自身免疫相关的疾病，其对激素治疗反应良好。可选择泼尼松0.6 mg/（kg.d）作为起始剂量，服药2-4周后根据治疗反应酌情减量，维持剂量为2.5-5mg/d。维持治疗的时间尚无共识，可根据疾病活动程度及激素相关副作用等情况选择维持1-3年左右时间。部分AIP患者激素减量或停用后可复发，再次应用仍可有效。年老体弱患者，若对激素应用有顾虑则可对症处理，如针对梗阻性黄疽可行内镜下支架置入术等。对激素治疗无效者应重新考虑诊断问题，在诊断明确的情况下可予免疫抑制剂治疗，但疗效尚未见明确报道。
　　有关于AIP合并胰腺癌的报道，因此建议AIP患者定期随诊血清学指标和影像学检查，甚至包括肿瘤标志物检测等。
　　综上所述，AIP仅仅被认知了10余年，各国诊断标准虽不尽相同，但总体而言不外乎影像学、血清学、组织学、激素治疗反应和胰腺外器官受累等几个方面。目前我国对AIP的认识尚处于起步阶段，尤其在基层医院。但随着研究的不断加深，以及经验的积累，临床医师将会对这一疾病有更为全面和系统的了解。