腔静脉滤器保护下肾癌下腔静脉癌栓切除
冯翔1 景在平1 侯建国2 高旭2
对于肾癌合并下腔静脉癌栓的患者，在根治性切除肾癌的同时切除下腔静脉癌栓仍然可以获得良好的预后，可惜很多患者因手术的风险较大而放弃了手术治疗。术中的主要风险来自于分离肿瘤时挤压下腔静脉导致癌栓脱落而引起肺栓塞，这通常是致死性的。自2006年来，笔者采用Tempofilter II 下腔静脉临时滤器保护下肾癌下腔静脉癌栓切除术，取得了良好的治疗效果，现将手术方法及结果报告如下：上海长海医院血管外科冯翔
1 资料与方法
1．1 临床资料 2006年l0月至2008年5月，共施行Tempofilter II 下腔静脉临时滤器保护下下腔静脉癌栓切除术8例，其中肾细胞癌7例，肾母细胞瘤1例，患者临床资料见表1. 所有患者术前检查均未发现有远处转移。患者主要临床表现为无痛性肉眼血尿或腰痛，体检均可触及右腰部包块，4例病史中曾出现过双下肢水肿、入院时下肢水肿已消退，1例体检发现左侧精索静脉曲张，2例可见腹壁浅静脉扩张。8例患者全部行B超、增强CT或CTA及MRAI检查了解肾脏肿瘤的大小、下腔静脉癌栓的延伸范围。
表1.患者临床资料
序号
性别
年龄（岁）
术前诊断
肿瘤最大直径（cm）
下腔静脉癌栓部位
癌栓近心端与右房距离（cm）
1
女
43
右肾癌
8.5
肝内段
3.0
2
男
47
右肾癌
9.0
肝内段
2.5
3
女
37
右肾癌
10.5
肝内段
2.5
4
男
7
右肾母细胞瘤
10.0
肝内段
2.0
5
男
55
右肾癌
11.0
肝内段
2.5
6
女
42
右肾癌
7.5
肝下段
6.0
7
女
72
右肾癌
13.0
肝内段
2.0
8
男
49
右肾癌
9.0
肝下段
6.0
1．2 下腔静脉癌栓分型[1] 临床上依据癌栓近心端在下腔静脉内所处的解剖位置，可将下腔静脉癌栓分为4型：(1)肾静脉型(I型)：癌栓在肾静脉开口上不超过2 cm；(2)肝下型(Ⅱ型)：癌栓距肾静脉开口大于2 cm，但未超过肝门水平；(3)肝内型(Ⅲ型)：癌栓超过肝门水平，但在横膈以下；(4)膈上型(Ⅳ型)：癌栓超过横膈水平，可及右心房内。在本组8例中，Ⅱ型2例（病例6、病例8），Ⅲ型6例。
1．3 下腔静脉临时滤器植入方法 8例患者均采用贝朗公司Tempofilter II 临时下腔静脉滤器。滤器植入时间为术前1天或手术日当天早晨。植入术均在DSA室完成，患者平卧于DSA检查台，去枕，头偏向左侧，局麻下穿刺右侧颈内静脉，先导入5F猪尾巴导管至下腔静脉内癌栓近端，嘱患者屏气，以10ml/s的速度注射造影剂总量20ml，准确测量癌栓近心端距离右房开口的距离。造影后交换0.035超滑导丝，如果导丝顺利通过癌栓与下腔静脉壁间隙进入下腔静脉肾下段，交换5F端侧孔导管，再次造影，以全面了解癌栓位置形态。标记癌栓位置后沿导丝导入导入Tempofilter II 临时下腔静脉滤器的扩张器及输送鞘，到位后退出扩张器导入滤器释放，输送杆橄榄头固定于颈部皮下。
1．4 癌栓切除方法 8例患者均采用全身麻醉，上腹部正中或经右侧腹直肌切口，进入腹腔后切开肝结肠韧带及侧腹膜将结肠及其系膜推向中线，Kocher手法游离十二指肠反向左侧，暴露肾脏腹侧及腔静脉前面。
Ⅲ型癌栓患者先肾脏肿瘤至仅有右肾静脉与下腔静脉相连，游离游离肝下下腔静脉、肾下下腔静脉、左肾静脉，然后向下牵拉肝圆韧带，游离肝廉装韧带与左侧三角韧带，将肝左叶反向右侧，在膈下游离出肝后下腔静脉约2cm，此时可在肝后下腔静脉内触及植入的滤器，游离肝十二指肠韧带。依次阻断左肾静脉、肾下下腔静脉、肝后下腔静脉、肝门，纵行切开肝下下腔静脉，直视下切除癌栓及右肾肿瘤，肝素盐水冲洗下腔静脉，并用手指探查滤器内无残余癌栓，CV-5缝线缝合下腔静脉，首先松开肝门阻断带，再依次松开肝门左肾静脉、肾下下腔静脉及肝下下腔静脉阻断钳。关腹后直接经右颈内静脉取出滤器，不再造影。
Ⅱ型癌栓在探查下腔静脉时可在肝下触及植入的下腔静脉滤器，游离肝下下腔静脉、肾下下腔静脉、左肾静脉，在肾脏肿瘤游离至仅有肾静脉与下腔静脉相连时，以上述顺序依次阻断各静脉，直视下切开肝下下腔静脉，切除癌栓与右肾肿瘤一并移除，肝素盐水冲洗下腔静脉，CV-5缝线缝合下腔静脉，依次松开左肾静脉、肾下下腔静脉及肝下下腔静脉阻断钳。
2 结 果
8例手术全部成功，无术中肺栓塞发生。
造影见下腔静脉癌栓近心端距离右房开口2.0~6.0cm，Ⅲ型6例，Ⅱ型2例，与术前CT结果相符。
术中见7例癌栓与下腔静脉壁无明显粘连，整块切除癌栓，1例（病例7）癌栓与下腔静脉壁粘连致密，且下腔静脉右肾静脉开口处受肿瘤浸润，切除过程中癌栓碎裂，以手指及卵圆钳取出全部癌栓，切除部分下腔静脉壁行下腔静脉成形。
Ⅲ型6例术中肝门阻断时间10~17分钟，术后肝功无显著变化。肝后下腔静脉阻断时收缩压下降20~40mmHg, 6例均为行腹主动脉阻断。Ⅱ型2例术中肝下下腔静脉阻断时血压无显著波动。
Tempofilter II 临时下腔静脉滤器植入时间0.5～1.0 h，手术时间2.0～3.5 h，术中输血800～4000 ml，术后住院时间12～17 d，平均14 d。无手术并发症及围手术期死亡。
3 讨 论
肾细胞癌是泌尿系常见的恶性肿瘤，在同期的肾癌患者中，约4％ ～10％ 的病例可发生肾静脉和下腔静脉癌栓，其中有2％ ～16％ 的癌拴可扩展至右心房。过去认为肾癌伴下腔静脉癌栓形成已失去了手术时机，预后很差。1972年Skinner等报道完整取出癌栓的肾癌根治术，5年生存率达55％[2]。目前普遍认为如未发现局部或远处转移，肾癌根治性切除的同时再切除肾静脉癌栓和取出下腔静脉癌栓，预后仍然良好[3]。
手术中最关键的问题是防止在游离肿瘤时挤压下腔静脉导致癌栓脱落引起肺栓塞。在已有的文献报道中，均采用术中控制癌栓近端下腔静脉或体外循环及深低温停循环的方法来预防癌栓脱落[4,5]。具体的手术方式的选择取决于癌栓伸入下腔静脉的水平以及下腔静脉壁是否有侵犯。对于Ⅳ型(肝上型)下腔静脉癌栓目前普遍认为在体外循环(伴或不伴深低温停循环)下取栓是最安全有效的方法。I型(肾静脉型)和Ⅱ型(肝下型)由于癌栓位置较低，多采用标准的根治性肾切除和肝下下腔静脉阻断，但在术中游离较大的瘤体时无法避免对肿瘤的搬动和对下腔静脉的压迫，无法完全避免癌栓的脱落。对于Ⅲ型(肝内型)下腔静脉癌栓部分学者主张在体外循环手术，优点是手术者可以在一个无血环境中从容切除癌栓，并能仔细观察，防止部分癌栓黏附在血管壁上而未取尽，手术过程安全[6]。然而体外循环和深低温停循环术后可能出现凝血功能障碍、局部缺血性损伤以及神经系统后遗症。因此也有学者主张术中在膈下肝后阻断下腔静脉，防止癌栓脱落并有效的控制出血，而不建立体外循环[7]。这样在游离肝后下腔静脉时无法避免搬动肝脏而挤压肝内段下腔静脉内的癌栓。
因此，如果在游离肿瘤之前，先在下腔静脉内癌栓近心端放置一个能防止癌栓脱落的保护装置，在术中游离肿瘤时就不必担心癌栓的脱落，用于预防深静脉血栓脱落的下腔静脉滤器捕捉正好可以用于捕捉比下肢深静脉血栓体积更大的下腔静脉癌栓。但与预防下肢深静脉血栓脱落不同的是，预防癌栓脱落时滤器有以下几个要求：1、滤器在术后方便取出，以避免患者在术后长期服用抗凝药物；2、滤器在癌栓近端到右房开口的有限空间内能妥善固定，防治滤器脱落入右房。在现有的系腔静脉滤器中，Tempofilter II 临时下腔静脉滤器正好可以达到这一要求。该滤器经右侧颈内静脉植入，靠输送杆固定于下腔静脉，只要癌栓近端距离右房开口有2cm以上的距离就可稳妥固定，且该滤器术后取出极为方便，因术中可用手指直接探查滤器内有无癌栓，在取净癌栓后可在手术结束前直接经右颈静脉取出滤器，而不需要再造影。
因为Tempofilter II 临时下腔静脉滤器需要有至少2cm的下腔静脉固定，因此该方法可用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型癌栓而不适用Ⅳ型癌栓。
下腔静脉癌栓切除术中的另一问题是控制出血，对于Ⅰ、Ⅱ型癌栓下腔静脉控制较为容易，而对于Ⅲ型癌栓本组采用全肝血流阻断法，由于腰静脉大量侧支开放，术中仍有较多的出血，出血最多者术中输血4000ml。肝门阻断时间最长者17分钟，术后肝功无明显影响。但在阻断肝后下腔静脉时患者血压有较大波动，因此阻断前需要麻醉医师配合经上肢静脉快速扩容，如果血压仍不稳定可嘱助手在肾动脉平面将腹主动脉压向脊柱，可使血压明显回升。
