直肠损伤和直肠阴道瘘的诊断和治疗

      摘要：直肠损伤和直肠阴道瘘在临床上较为少见，但一旦发生，会给病人带来很大的身心伤害。而且临床处理较为棘手，如果处理不当容易使病情迁延不愈，甚至造成严重的并发症，会严重影响病人日后的生活质量。因此，直肠损伤和直肠阴道瘘应该积极诊治。一旦确诊，应根据病因、病变部位、病变局部情况和病人的全身情况，在恰当的时机，选择合适的手术方式予以治疗，争取减少并发症，提高治愈率，改善病人生活质量。
　　关键词：直肠损伤；直肠阴道瘘；诊断；手术治疗
　　直肠损伤和直肠阴道瘘在临床上较为少见，但一旦发生，会给病人带来很大的身心伤害。而且临床处理较为棘手，如果处理不当容易使病情迁延不愈，甚至造成严重的并发症，会严重影响病人日后的生活质量。
　　一、直肠损伤
　　由于直肠位于消化道的终末部分，紧贴盆腔骶骨凹，有坚实的骨盆保护，因此无论是平时或战时的直肠损伤在腹部创伤中的发生率均较低。比如在对越自卫反击战中我军的直肠损伤仅占腹部创伤的5.5％~12.9％[1]。在多数文献报告中，直肠损伤在总的大肠损伤中的发生率也较低。腹膜返折以上直肠损伤约占大肠损伤的9.17％，腹膜返折以下直肠损伤约占大肠损伤的8％。由于直肠内容物为成形粪便，细菌含量最高，直肠周围组织间隙多，且直肠损伤常合并有尿道、骶尾部损伤，故一旦损伤，极易感染，且易向周围组织扩散，造成处理上的困难。
　　（一）、直肠损伤的病因
　　1、直肠外伤
　　(1)穿透性创伤（如枪弹伤、利器刺入伤、高处坠下时棒形物插入伤等），是直肠损伤最常见的病因，占95％以上[2]。
　　（2）非穿透性创伤（如钝器暴力损伤）
　　（3）骑跨伤
　　2、医源性损伤
　　（1）内窥镜检查或电外科学损伤
　　（2）钡灌肠检查
　　（3）盆腔外科损伤
　　（4）其它外科损伤
　　3、直肠异物：如义齿、齿桥或鱼骨片等尖锐异物吞入致直肠损伤。
　　（一）、直肠损伤的诊断要点
　　4、多有下腹、会阴部外伤史或直肠内窥镜检查史。
　　5、腹膜返折以上的直肠损伤可出现突发性腹痛、腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等结肠损伤的表现。
　　6、腹膜返折以下的直肠损伤常可出现：
　　（1）下腹部坠痛，排便、排尿困难；
　　（2）自肛门流出血性液体，是诊断直肠损伤的一个重要标志；
　　（3）会阴部、臀部、股部开放性伤口有粪便渗出；
　　（4）骶尾部有压痛、会阴部肿胀等；
　　（5）直肠指检，可见指套有新鲜血迹，低位损伤可发现损伤部位、伤口大小及数量。
　　7、常合并有膀胱、尿道及阴道损伤，可见尿液中有粪便残渣，尿液从肛门排出等异常现象。
　　8、实验室检查：可发现血白细胞增多，严重时，红细胞减少，血红蛋白、白细胞比容下降。
　　9、肛门直肠镜检查：可以清楚地看到低位直肠损伤的部位、范围以及严重性。
　　10、X线检查：腹膜返折以上的直肠损伤有时存在腹腔内游离气体。骨盆X线摄片可了解有无骨折和异物存在。绝对禁止向肛管内注入空气、钡剂等物质，以免加速感染扩散。
　　（二）、直肠损伤的治疗方法
　　直肠损伤治疗的措施主要包括粪便转流、损伤部位修补、远端直肠乙状结肠冲洗和充分骶前引流[1]。直肠损伤一旦确诊，均应早期手术治疗，而且应根据损伤的病因、部位以及严重程度选择不同的治疗方案。
　　1、腹膜返折以上的直肠损伤：行剖腹探查，寻找破损处，如损伤轻微则行修补术；如损伤严重则行切除后端端吻合术；根据病人全身情况、肠道清洁程度和腹腔污染程度决定是否行转流性近端结肠造口术（一般以乙状结肠造口为佳），以保证吻合口顺利愈合，待术后3~6个月，二期行造口还纳术。
　　2、腹膜返折以下的直肠损伤：如损伤局限于黏膜可予以冲洗后敷以凡士林油纱，如损伤累及肌层可予以清创缝合；如直肠全层损伤且累及直肠周围组织时，应在直肠后切开会阴及切除部分尾骨、去除异物、碎骨片，止血后行破损处修补。但不宜勉强修补。术后直肠周围放置引流管作充分的引流。如有肛门括约肌断裂，应予缝合。为保证术后充分引流，会阴切口可不予缝合，术后换药。直肠损伤大、污染严重者，应行近端结肠造口术。
　　3、医源性直肠损伤多发生在腹膜返折以上，如能及时发现可立即手术修补，如曾行肠道准备，污染不重者可不行近端结肠造口术。
　　4、围手术期应用广谱抗生素。
　　5、直肠损伤的后期治疗主要针对肛管直肠狭窄、肛门失禁和直肠壁的部分缺损。
　　二、直肠阴道瘘
　　直肠阴道瘘是指直肠前壁和阴道后壁之间形成的病理性通道（见图1）。是一种临床上较为少见但危害性却很大的特殊疾病，其形成原因复杂，如果处理不当，很容易复发或遗留后遗症，会给女性病人不仅在生理上，而且更主要的是在心理上带来沉重的负担，严重影响其生活质量[3]。
　　（一）、直肠阴道瘘的临床表现和病因
　　直肠阴道瘘病人主要表现为阴道溢粪，在腹泻或解稀便时尤为明显，有时有阴道排气。根据典型的临床表现和直肠阴道检查即可诊断，部分病人可通过探针探查、瘘管造影、内窥镜检查或美兰染色试验进一步证实。
　　根据病因可将直肠阴道瘘分为先天性和后天性两大类。先天性直肠阴道瘘一般为先天性肛门直肠畸形的合并症。后天性直肠阴道瘘的病因较为复杂，包括：
　　1、外伤（如直肠阴道贯通伤）；
　　2、感染（如直肠周围脓肿）；
　　3、肿瘤（如直肠癌或宫颈癌）；
　　4、炎性肠病（如Crohn’s 病）；
　　5、医源性损伤：以产伤最为常见[4]。另外，在妇科、结直肠外科甚至肿瘤放疗科的临床实践中，任何医源性损伤破坏直肠阴道隔结构导致直肠和阴道相通均可形成直肠阴道瘘。
　　（二）、直肠阴道瘘的治疗目的和手术时机
　　直肠阴道瘘治疗的目的是闭合瘘管，避免复发，同时保护肛门括约功能，缩短愈合时间。由于瘘口迁延不愈，在滋生有大量细菌的粪便的长期刺激下，往往合并有不同程度的局部炎症，而且瘘口周围常已形成纤维疤痕组织，因此保守治疗往往难以奏效。手术修补是直肠阴道瘘惟一的治愈手段，但应慎重选择手术时机。
　　1、先天性肛门闭锁合并直肠阴道瘘的手术时机
　　对瘘口很小，生后即有排便困难的病例，则可在新生儿期行转流性肠造口。若瘘口与阴道口似相距很近则在4～5岁后再作肛门成形术。如果阴道瘘口较大，粪便排出通畅不必早期手术，至3～5岁时手术较为合适。
　　2、后天性直肠阴道瘘的手术时机
　　对于后天性直肠阴道瘘，特别是医源性直肠阴道瘘者，切勿因病人迫切要求而立即手术。手术应等待所有炎症消退、疤痕软化，在受伤或已行修补术后3个月后进行。如果瘘管大要等待6个月。同时所有炎症一定要做适当引流。
　　对于修补手术前是否行临时的转流性肠造口目前仍存在争议。但多数学者认为，虽然转流性肠造口会给病人带来额外的负担，但是确实能增加治愈的机会。
　　（三）、直肠阴道瘘手术方式的选择
　　直肠阴道瘘要想一次修补成功，手术方式的选择至关重要。目前修补直肠阴道瘘的手术方式很多，但如何根据具体病例选择最佳术式，以最小的损伤取得最好的效果仍是一个值得探讨的问题。选择术式除了考虑病人的全身状况外，应该综合考虑病因、瘘口位置、大小以及术者的手术经验。
　　先天性直肠阴道瘘往往需要行肛门成形术等整形外科手术予以修复。产伤（接生处理不当）所致者大多属于低位直肠阴道瘘，往往会由妇产科医生采用其擅长的经阴道途径进行修补。对于其它医源性损伤所致的直肠阴道瘘，外科医生或妇产科医生会着重考虑瘘口位置并结合自己的经验选择各种手术方式进行修补，包括经腹、经肛门、经会阴、经阴道和经肛门括约肌途径修补术（即Mason术[5]）。
　　经腹修补适用于高、中位（尤其是高位）的直肠阴道瘘。对于简单的瘘采用直视下瘘管切除分层缝合的方法即可达到修补的目的。然而，对于复杂的瘘或者放射治疗后发生的直肠阴道瘘则需采用Parks结肠肛管袖式吻合术或经腹肛拖出式直肠切除术（Maunsell-Weir手术）。这两种手术使阴道壁和直肠完全隔开，彻底消除了瘘形成的最主要因素，一期手术成功率高，但操作复杂，手术并发症发生率较高。
　　经肛门和经会阴修补适用于低位直肠阴道瘘。经肛门可以行瘘管切除分层缝合予以修补，然而被更广泛认同的是经肛门直肠推移瓣修补术（Endorectal Advancement Flap[6]）。1902年Noble首先应用此方法治疗直肠阴道瘘，1948年Laird曾报道其治愈达100％。近来多数学者[4、6]认为此法对低位直肠阴道瘘应首选。经会阴修补目前已很少被采用。
　　几乎所有的妇产科医生和部分外科医生倾向于经阴道修补中、低位（尤其是低位）直肠阴道瘘。经阴道修补同样可以采用瘘管切除分层内翻缝合法或者阴道推移瓣修补法[4]。2003年Rahman等[7]曾报道采用前一种方法在15年间先后为39例产伤所致的小的低位直肠阴道瘘，结果获得100％的治愈率。然而，总体上经阴道修补往往无法取得如此满意的结果。
　　手术原本为修补直肠尿道瘘而设计，后主要用于中下段直肠肿瘤的局部切除。1998年邱辉忠[5]率先报道应用Mason术治疗4例难治性直肠阴道瘘均一次修补成功,充分体现了Mason术在中、低位直肠阴道瘘手术修补中的优越性。与经阴道修补比较，Mason术的主要优点是径路直达，术野宽敞，显露充分，便于精细解剖和准确修补。Mason术后最严重的并发症是肛门失禁和直肠皮肤瘘。其实只要严格术前肠道准备和术后饮食控制，正确切开并解剖性修复肛门外括约肌，上述并发症是可以避免的。
　　总之，直肠阴道瘘的手术修补对外科医生来讲仍然是一个挑战。外科医生应当熟悉并掌握各种手术方式，结合具体病例，在恰当的手术时机为病人选择最佳的术式从而提供最大的修补成功机会。