直肠癌术后直肠阴道瘘的预防和治疗

　　低位直肠癌术后直肠阴道瘘是一种比较少见的并发症，在临床上其发生率不足1％，但是在其临床处理比较困难，往往容易复发，是一种非常难以处理的并发症，而且在目前临床上没有一个证据级别较高的指南以指导本病的治疗，笔者根据自己的临床经验结合文献，总结一下几点体会，以供参考。
　　1、在术中仔细分离和操作，以预防直肠阴道瘘的发生
　　在低位直肠癌手术中手术的损伤和吻合器损伤阴道是直肠阴道瘘发生的重要原因，因此尽量减少术中损伤是一个重要的环节。首先，在手术时要仔细分离，避免损伤阴道壁，在进行全系膜切除手术时，除后侧和两侧充分暴露括约肌以外，直肠前侧也要暴露出括约肌，以达到充分游离直肠的作用；第二，在以闭合器闭合直肠残端时或在腹腔镜下以直线切割器切割直肠远端时，在击发之前，可以让助手用手指置入阴道做引导，将阴道壁抬起，以减少损伤；第三，在进行吻合时，助手也需要将阴道抬起，以减少损伤的可能，如果抬起不明显时，可以从直肠后侧处做吻合，避免部分阴道卷入吻合部位。低位直肠癌术后直肠阴道瘘大多发生于直肠癌行低前切除术时,并与使用环型吻合器有关，Rex等调查的57例直肠癌低位前切除术后发生直肠阴道瘘的患者中，使用环型吻合器者达53例（93％）；第四，在进行手术后，最好在骶前放置引流管以减少术后盆腔积液，防止由于盆腔感染引起直肠阴道瘘，Kosugi等报道的16例直肠阴道瘘患者中，6例系由于吻合口漏，形成局部脓肿，压迫并穿透阴道后壁，形成直肠阴道瘘。第五，如果进行全系膜切除手术，除非吻合非常确实，一般需要进行预防性回肠造口术，可以减少吻合口瘘的发生和盆腔脓肿的形成，预防直肠阴道瘘的发生。
　　2、在吻合后如发现有阴道损伤，需要切除吻合口，重新进行结肛吻合手术
　　在进行吻合后，要仔细检查吻合圈上是否有阴道壁组织，笔者在进行低位直肠手术之前，进行完阴道准备后，在阴道后壁涂龙胆紫，一旦在术中由于吻合器或闭合器误伤了阴道壁，可以很容易的发现。另外，可以进行阴道检查，如果有阴道损伤，可以明显感觉到直肠和阴道之间似乎有粘连，这是需要注意，考虑可能存在阴道损伤。如果发现了阴道损伤，单纯在术中进行修补效果不十分理想，需要继续游离，切除吻合口，如果能在腹腔内以闭合器闭合切断直肠残端，然后再行吻合，吻合后肛门功能可能较为理想，如果无法在腹腔内完成吻合，可以行肛门拖出的直肠肛管吻合，在完成这个吻合后，一定要进行回肠造口或横结肠造口，造口还纳时间一般选择在术后3-6月后进行造口还纳。经过合适的处理，术后发生直肠阴道瘘的可能性非常小。
　　3、术后发生直肠阴道瘘，需要选择大阴唇筋膜瓣间置或股薄肌间置手术
　　如果术中没有发现有直肠损伤，术后发生直肠阴道瘘，我们通常采用转流行造口，然后待其自行愈合，事实上，单纯行转流性造口后，直肠阴道瘘自行愈合率低，Kosugi等报道直肠癌术后直肠阴道瘘仅行转流性造口，自行愈合率只有42.9％，且这部分自行愈合的患者，全部为吻合口漏并发脓肿导致直肠阴道瘘的患者，而那些因阴道壁损伤的患者则无法从造口中受益。那些发生单纯型直肠阴道瘘的患者，当病因明确为吻合口瘘并发脓肿时，可先行非手术治疗并观察，并不需要行转流性造口，而那些病因为阴道壁损伤，部分阴道壁切除或病因不明的患者，应行转流性造口病需要择期手术修补。
　　修补直肠阴道瘘的关键在于直肠前壁的重建，恢复直肠及肛管部位的“高压力区”。单纯进行修补，即使在造口存在的情况下，由于吻合口周围的手术疤痕、慢性炎症存在、修补的组织有限，直接修补将导致张力过大，组织无法得到充足血供，成功的可能性非常小。因此,对症状轻微的单纯型直肠阴道瘘的患者而且往往在造口还纳前很难发现直肠阴道瘘尚存在复发的可能，在进行了造口还纳手术后才能发现直肠阴道瘘。Nakagoe等报道了4例经会阴手术修补低位直肠癌术后直肠阴道瘘成功的病例，但是经会阴部手术修补直肠阴道瘘成功率并不高。
　　对于这种直肠阴道瘘，可以选择大阴唇筋膜瓣或股薄肌间置手术，但是大阴唇筋膜瓣由于组织较少、瓣长度有限，如果吻合口位置高于齿线上2cm很难进行这个手术，至于大阴唇肌瓣转移手术的成功率，报道不一致，一般认为在67-94％。使用股薄肌间置手术，由于股薄肌比较长、而且组织比较多，可以修补吻合口较高的直肠阴道瘘，但是成功率多少，目前报道较少，一般认为在80％左右。尽管间置手术后失败率在30-50％左右，但是由于经会阴部手术病人容易接受，所以可以作为一种选择。
　　4、如果采用间置手术失败，需要进行经腹瘘管切除、结肠肛管拖出吻合术
　　如果采用间置手术失败，需要进行经腹瘘管切除、结肠肛管拖出吻合术，该手术创伤大、手术难度大、手术并发症多，但是手术后效果较好，成功率可以达到90％以上，Rex等甚至报道再吻合术成功率可达100％，该手术往往作为直肠阴道瘘治疗的最后的方法，如果仍不能成功的话，需要进行永久性回肠造口手术了。
　　尽管直肠阴道瘘是低位直肠癌术后一种比较少见的并发症，但是一旦发生，处理比较困难，也影响患者术后的康复时间。应该来讲，直肠阴道瘘的预防重于治疗，术中认真细致的操作尤为重要，若发生直肠阴道瘘尽量能够术中发现，术中处理。