后交叉韧带重建手术后的康复方案

　　后交叉韧带是限制胫骨相对股骨向后移位的主要结构，后交叉韧带损伤比前交叉韧带少见。单纯损伤时表现为胫骨后沉，如摩托车祸中挡泥板直接撞击小腿近端前方。临床症状轻，容易漏诊。
　　目前认为，单纯的后交叉韧带II°损伤（后向不稳定小于10mm）推荐保守治疗，而III°损伤，即后向不稳定超过10mm，应行后交叉韧带重建术。II°损伤如果股四头肌发达有力，通常能弥补后交叉韧带的功能，运动员能继续从事体育运动。经过康复训练后，病人仍有后交叉韧带损伤不稳定的症状则需行重建手术。手术较前交叉韧带重建术困难，结果较难预料。当前常用的移植物为自体N绳肌腱，股四头肌腱等。也可以选择异体的肌腱或跟腱。双束重建更加符合后交叉韧带的解剖特点。大多数后交叉韧带重建后，康复进程比前交叉慢，而且训练强度低；康复方案取决于移植材料、患者耐受度和手术大小。
　　因此，应根据患者实际情况实施个性化训练康复方案。比如我们长海医院骨科对后交叉韧带损伤分别采用自体N绳肌，异体跟腱，LARS人工韧带进行重建。三者中，对采用自体N绳肌腱重建的患者我们最为保守，康复速度稍慢于常规康复计划，尤其早期强调支具0°位保护，采用异体跟腱者因为胫骨端移植物带有骨块，固定牢靠，股骨端多为双束固定，基本遵照以下康复计划进行；LARS人工韧带因为双束固定，人工韧带固定的韧度和最大失败载荷均强于前两者，且多数接受人工韧带手术患者为靠近胫骨侧后交叉损伤，术中保留韧带残段，以LARS作为加强，保留的PCL本身有愈合趋势，康复可以较为积极。
　　康复训练程序阶段训练一（术后0-6周）
　　本阶段康复目标是提高髌骨活动度，防止股四头肌萎缩；后交叉韧带重建术后膝关节往往难以完全伸直，早期锻炼可减少该并发症的发生，尤其要注意术后早期小腿垫高，膝关节悬空，依靠重力把腿压直；6周时膝关节活动度要达到0-90°。
　　1、术后抬高患肢，持续冷敷
　　2、踝泵运动
　　鼓励患者做足跖屈与背伸活动，一屈一伸为一下，每次20～30下，每天3-4次，主动伸缩和被动牵拉小腿屈侧肌肉，促进下肢血液循环，防止下肢深静脉血栓形成。
　　3、轻柔的髌骨松动术，左右滑动为主，上下滑动要小心
　　4、股四头肌等长收缩，此练习在患者能耐受的条件下逐渐进行
　　指导患者做股四头肌（大腿前面肌肉群）绷紧动作，肌肉必须最大主动收缩维持6秒，并注意检查股四头肌内测头是否收缩有力，这是一个关键点。30-50次/小时，每天锻炼2-3次。
　　5、支具锁定在0°，练习直腿抬高，如恢复可，不带支具进行直腿抬高练习直腿抬高至30°，并停留6秒以上，有些患者可能一下子抬不起来，可以先主动辅助练习
　　6、术后第3周，开始膝关节活动度被动练习
　　A、被动伸膝练习：仰卧位，小腿垫枕，完全依靠重力被动伸膝
　　B、床边屈膝练习，患者坐在床边，患肢完全在重力下被动屈膝，术后4周争取屈膝到70°，
　　7、术后第5周，膝关节主动辅助屈曲练习
　　A、坐位主动屈膝练习：患者坐在床边，主动屈膝练习，有牵拉感后借助健肢的重力作用助动屈膝，争取6周后屈膝达到90°
　　B、足跟滑动练习：仰卧下滑动足跟，主动辅助屈膝运动，如吃力可将健踝交叉放在患侧踝关节前方，辅助患膝关节屈曲。
　　阶段训练二（术后7-12周）本阶段康复目标是逐步增大膝关节活动度，开始负重，逐渐实现步态正常化
　　1、膝支具锁定在完全伸直位，可使用拐杖，患肢负重50％-70％；或不用拐杖，在患者耐受下负重行走，当步行无痛后可去掉拐杖
　　2、步态练习，面对镜子行走练习，纠正不良行走姿势；如条件可，负重行走或增加行走距离
　　3、继续屈膝锻炼，争术后3个月时屈膝角度达到120°
　　A、仰卧终末屈膝练习：仰卧位，主动屈膝，在屈膝范围末点吃力者，可用弹力带辅助屈膝或者用手屈髋抱膝
　　B、俯卧终末屈膝练习：俯卧位，主动屈膝，脚后跟尽力靠近臀部，在屈膝范围末点吃力者，可用弹力带辅助屈膝
　　4、抗阻力直腿抬高（需支具固定在0°伸膝位进行，耐受为宜）
　　A、直腿仰位抬高
　　B、直腿侧位抬高
　　C、直腿俯位抬高
　　5、达到4后，主动伸膝：60°～0°开链渐进性抗阻练习。（避免主动开链抗阻屈膝练习）。
　　6、单腿站立练习单腿站立，抬起的腿练习90°向后屈膝，并维持平衡，两腿交替，每次持续6秒以上，每天各进行8-10次
　　7、开始上台阶练习，台阶高度从10cm逐渐过渡到20cm
　　8、如合适，本阶段可尝试迈下阶梯训练，台阶高度从10cm逐渐过渡到20cm
　　阶段训练三（术后13-18周）本阶段康复目标是恢复膝关节活动度，增强下肢肌力、灵活性和稳定性
　　1、继续膝关节活动度练习
　　2、靠墙静蹲练习，双腿分开，背墙站立，缓慢蹲下，达到耐受的最大位置。达到80°后开始逐渐过渡到不靠墙的自由静蹲，无论靠墙还是不考墙均不宜屈膝超过80°
　　3、开始下台阶练习，台阶高度从10cm逐渐过渡到20cm
　　4、无痛上下台阶后，开始上下楼梯训练，早、中、晚各训练半小时
　　5、弹力带终末伸膝练习
　　6、弹力带终末屈膝练习
　　7、站立位各个方向抗阻练习
　　弹力带两端固定在小腿水平，站立在弹力带圈里面，各个方向抗阻练习
　　阶段训练四（术后19-22周）本阶段继续下肢肌力、灵活性和稳定性练习，为重返运动做准备
　　1、无痛上下台阶后，开始上下楼梯训练，早、中、晚各训练半小时
　　2、匀速慢跑练习，
　　地面要平稳，最好选择在公园和操场跑道上，跑步的距离不限，开始先控制在50-100米内，一般以身体微出汗和发热为宜，避免疼痛条件下练习。
　　3、双腿往复跳台阶练习，台阶高度从10cm逐渐过渡到20cm
　　在地面放置一坚固的箱子，双腿同时跳上，落地时患肢轻轻落地，然后再跳下，同样注意保护患肢。上午，下午各锻炼半小时，练习中间可适当休息2分钟；如无箱子可横置一跳绳，调整适当高度后双腿齐跳，连续跳来跳去。
　　4、跳跃投篮练习，为进一步练习平衡感，可在松软的床上练习该动作
　　5、模拟剪切步练习弹力带齐腰水平固定两端，人站立在弹力带圈里面，呈剪切步态抗阻力静蹲
　　6、术后6个月在医生同意下可适当进行低强度体育运动，如游泳，自行车或羽毛球
　　注意：以上训练方案可满足普通人的基本生活需求和低强度活动，对于运动员和体育爱好者如需重返高强度运动和参加比赛，22周以后需在专业康复师的指导下进行专项锻炼。