关节镜下应用LARS人工韧带重建膝关节交叉韧带

　　目的：探讨75例前、后交叉韧带分别或同时损伤后关节镜下应用LARS人工韧带
　　时重建前、后交叉韧带损伤18例，重建材料采用LARS人工韧带。术后随访10～42个月，采用国际膝关节文件委员会韧带标准评价表(IKDC)和Lysholm膝关节功能评分表评估患膝功能，通过KT-1000检查膝关节前后松弛度。结果：重建前交叉韧带，后交叉韧带，同时重建前后交叉韧带，所有患者术前Lysholm 膝关节功能评分及IKDC评分与术后评分差异均有统计学意义。结论：关节镜下应用LARS人工韧带重建前交叉或后交叉韧带，或者同时重建膝关节前、后交叉韧带，是目前治疗膝关节交叉韧带损伤的一种微创、安全、有效的手术方法，近期疗效佳。
　　一、材料与方法
　　1、一般资料
　　2004年8月至2007年4月，治疗37例前交叉韧带损伤，其中男性27例，女性10例；左膝17例，右膝20例；20例后交叉韧带损伤，其中男性16例，女性4例；左膝9例，右膝11例。18例前、后交叉韧带同时损伤病例，男性16例，女性2例；左膝5例，右膝13例。所有膝关节交叉韧带损伤中，年龄17～48岁，平均27.5岁；受伤机制：其中车祸15例，重物压砸伤9例，运动伤51例。所有患者术前经MRI检查及查体均诊断为，前交叉或后交叉韧带损伤，或前后交叉韧带同时损伤。术后随访10～42个月，平均29.4个月。
　　2、手术方法：
　　(1)重建前交叉韧带
　　胫骨骨道的建立：ACL用胫骨定位器。经前内侧（AM）切口进入，顶端球部顶住后交叉韧带，尖部放在胫骨棘上。导杆尖端置于胫骨结节内侧2cm处，并做切口长约5毫米，置入定位器，克氏针通过导杆向关节腔内形成骨道，撤走定位器，电钻形成并清理骨道。股骨骨道的建立：用股骨定位器以髁的140度弧,计算半径。经AM切口伸入关节腔，尖端勾在股骨外髁后侧最高点处，再将定位器调至算得的半径数值。取克氏针经定位器打通股骨，自股骨前外侧穿出。撤走定位器，作大腿前外侧皮肤切口，顺克氏针置入套管由小到大逐一套在克氏针外，从大腿外侧用钻头沿克氏针向关节腔内形成股骨骨道并清理骨道。膝关节在屈曲位，股骨和胫骨的骨道用一根长导管贯通，导引钢丝导引LARS人工韧带穿出，使人工韧带游离纤维部分两端各入骨道1mm。适度外旋人工韧带，调节游离纤维的旋转程度，使其松紧适中以利自体组织生长。于胫骨股骨骨道固定螺钉【1】。
　　（2）重建后交叉韧带
　　胫骨骨道的建立：用胫骨定位器，弯头从AM切口进入，沿前交叉韧带后侧经后交叉韧带上方伸至胫骨后侧，顶端低于胫骨平台1～2cm。导杆与胫骨平台平行，取克氏针插入导杆轻击入骨固定。作小腿前方皮肤切口，LARS尖头钻从配件孔中插入并钻取胫骨骨道。LARS导引钢丝自导杆中穿过骨道，经定位端穿出。撤走定位器，导引钢丝从小腿前端皮肤切口处进入骨道，经关节腔从AM切口穿出。股骨骨道的建立：股骨前外侧束定位点位于髁间沟中线内侧1.5cm、关节面后方1cm处。股骨后内侧束定位点位于髁间沟中线内侧1.5cm、关节面后方1cm处下前方1cm处，经前外侧（AL）切口以克氏针在股骨内髁后交叉韧带两个定位点分别打入。选用LARS 6mm口径平头钻沿克氏针钻取股骨骨道，并在大腿内侧相应部位作皮肤切口。自皮肤切口向股骨骨道放置导管（注意导管不可伸入关节腔内，以免损伤组织），导引钢丝经导管穿过股骨骨道，在关节镜下从AM切口穿出。同重建前交叉韧带方法固定LARS人工韧带【2、3】。
　　（3）同时重建前、后交叉韧带
　　如在关节镜下同时重建前、后交叉韧带，应首先重建后交叉韧带，并注意后交叉韧带的张力不能作用于前交叉韧带上。所以在纠正胫骨后脱位时不能过度，而导致矫枉过正【4】。在行后交叉韧带胫骨端固定前，必须确认当膝关节屈曲90°时，股骨髁的后缘不在胫骨平台后缘的前面。可考虑使用透视或术中拍片确保两髁重叠。从股骨髁的后缘画一条平行于胫骨后侧皮质的线。如果胫骨平台在此线的前面，后交叉韧带的张力必须放松，这条线应该与胫骨平台后缘平齐，然后就可以固定。只有在后交叉韧带重建，膝关节已恢复到中心位置的情况下才可以重建前交叉韧带。
　　3、术后处理及康复
　　术后处理：常规抗炎、补液、消肿治疗3至5天。麻醉清醒后开始功能锻炼。首先鼓励患者开始行下肢肌肉等长收缩。术后第3天左右开始行直腿抬高锻炼，加强股四头肌肌力，每日150～200次。术后2至3周主动屈伸锻炼，两周以后扶拐下的行走，部分负重，加强抗阻的踝跖屈或前足站立训练。术后4周可以通过骑固定自行车的方法逐步恢复肢体的本体感觉。4至6周完全负重去拐行走。2至3月后继续锻炼，增加膝关节稳定性，同时继续增强抗阻力肌力训练及本体感觉训练，同时可以进行日常工作、生活、甚至恢复一般性体育运动。对于运动员等特殊职业患者，术后四个月后，视术后恢复情况，可以逐步进行竞技体育运动【5】。
　　4、随访
　　75例患者69 例得到随访，前交叉韧带组3例失访，后交叉韧带组2例失访，前后交叉韧带组1例失访。术后随访10～42个月，了解患膝的症状、膝关节活动度和稳定性、日常活动和运动中膝关节功能受限程度及术后活动能力的变化。采用国际膝关节文件委员会韧带标准评价表(IKDC)和Lysholm膝关节功能评分表评估患膝功能，通过KT-1000检查膝关节前后松弛度。
　　5、统计学分析
　　研究中的数据资料以 ＋S表示应用SPSS10.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用配对t检验，计数资料采用卡方检验。
　　二、结  果
　　前交叉韧带组：所有患者膝不稳症状消失，前抽屉试验阴性，关节功能良好，伸屈度为O0～(120±4.45)。根据Lysholm膝关节评分法，平均积分由术前的(44．6±1.36)分提高到术后的(82.8±2.46)分，二者间差异有显著性意义(t检验 t=2.882 P