十二指肠损伤的诊断和治疗

　　【研究十二指肠损伤因素，提高其诊断和治疗水平。方法  回顾性总结1968年3月～2007年9月年收治的十二指肠损伤28例，对受伤因素、诊断和治疗进行分析。结果  闭合型损伤占78.6％，开放型损伤21.4％ , 合并伤25例；受伤部位以第二段为多占46.4％，第三段次之占21.4％；合并伤89.3％；手术后并发症发生率为28.6％，死亡率为3.6％，治愈率96.4％。结论  十二指肠损伤在我国以闭合性损伤多见。重视术前检查、术中探查及选择恰当术式，加强术后管理，可减少死亡和并发症的发生。
　　十二指肠损伤是一种腹部严重损伤，临床上少见。由于其解剖结构及生理上的特殊性，诊断及处理较困难，漏诊率、并发症发生率及死亡率较高。本文报告十二指肠损伤28例的治疗经验，
　　结合文献就受伤因素、诊断和治疗等进行讨论。
　　l、 临床资料
　　（1）  一般资料  我院l968年3月～2007年9月共收治十二指肠损伤28例，男25例，女3例，年龄l0～62岁，多为青壮年男性。开放伤6例(21.4％ )，其中枪弹伤2例，刺伤4例；闭合性损伤22例(78.6％)，其中汽车撞击、挤压伤l2例，高速摩托车摔伤8例，坠落伤3例。损伤部位：十二指肠球部4例(14.3％)，降部13例(46.4％)，横部6例(21.4％)，升部3例(11％)，球部、降部到横部广泛损伤2例(7％，其中l例为十二指肠壁内血肿)。合并伤25例，其中损伤器官38例次，胰腺伤6例次，胃损伤5例次，肝破裂7例次，脾破裂8例次，小肠、结肠破裂各4例次，腹膜后血肿4例次，脑、脊髓伤3例次，下腔静脉、腹腔动脉损伤各l例次。
　　（2）  治疗方法  本组十二指肠损伤患者依损伤程度、部位不同选择不同的手术方式。十二指肠破裂单纯修补术8例，十二指肠血肿清除及胃肠改道术2例，十二指肠破裂修补及造口减压术5例，十二指肠空肠Roux―Y 吻合术6例，毕I式胃十二指肠吻合术l例，十二指肠憩室化或改良憩室化手术6例。
　　（3）  结果  术后8例(28.6％)出现并发症，其中胰外瘘3例次(均为胰十二指肠合并伤者)，十二指肠瘘2例次，腹腔脓肿4例次，应激性溃疡出血l例，急性呼吸窘迫综合症l例。治疗结果：27例(96.4％)治愈，死亡l例(3.6％)，死于十二指肠外瘘、腹腔感染并发急性呼吸窘迫综合症。
　　2、讨论
　　（1） 十二指肠损伤的原因  在解剖上，十二指肠大部位于腹膜后位，呈 C形弯曲包绕胰腺头部，后有腰背肌，周围与胆总管、胰腺、胃、肝脏相邻，因此十二指肠损伤少见。十二指肠损伤发生率在腹部损伤中的多不超过 5％［1］。国外以开放性损伤多见，Asensio等［2］总结l5l3例十二指肠损伤病例，腹部开放伤占77．7％ ，受伤因素以枪伤居多，占75％；其次为刀剌伤，占20％ 。国内尚无大宗病例报道，结合我院及近年来文献，以腹部钝性闭合损伤多见。本组病例闭合性损伤78.6％ ，受伤因素以车祸挤压撞击伤、高速摩托车摔伤及高空坠落伤多见。十二指肠损伤发生的机制主要系外界冲击力将十二指肠挤压在脊柱上，依靠剪切力将十二指肠撕裂。十二指肠爆裂是由于十二指肠相对固定，乘坐高速载体，骤然减速时，十二指肠向前抛置，可使肠内压骤然上升而破裂。
　　（2） 十二指肠损伤的诊断   对于开放性十二指肠损伤的诊断步骤相对简略，在腹部有开放性创口时，例如枪弹伤、刀刺伤等，均是剖腹探查的手术指征。探查过程亦即是明确的诊断过程。在疑有十二指肠损伤时，探查中注意十二指肠、胰腺、屈氏韧带以上的十二指肠周围有无气泡、胆汁及出血等情况，一旦发现，采用Kocher切口，对十二指肠前后壁均应进行探查，避免遗漏十二指肠对穿伤。此外，对腹部穿透伤合并下胸段和上腰段脊柱骨折的患者也要特别注意发生十二指肠损伤的可能。因十二指肠的解剖部位特点，闭合性十二指肠损伤诊断困难，漏诊率及误诊率都很高。国外文献报道，即便在有CT及腹腔穿刺等诊断的帮助下，仍有约20％的患者初次诊断时间大于6小时［3］。而一旦漏诊或延误诊断，处理时间推迟，预后的严重程度增长，病死率也会明显增加。根据我们的体会，除常规的病史及体格检查外，需注意以下几点：(1)受伤时情况。如驾驶员在发生车祸伤时方向盘、保险扣对右上腹的挤压；高处坠落胸腰椎的骨折，摩托车骤然减速后的摔伤等均是易于造成十二指肠损伤的因素。尤其是对于摩托车事故后的年轻患者，应考虑到十二指肠损伤的可能。国外的一项小样本（52例）回顾性研究中发现，近51％的闭合性十二指肠损伤患者是由摩托车事故导致［3］。临床表现仅有右上腹疼痛，恶心、呕吐，心率增快，体温增高等表现，而腹膜炎症状出现往往要延迟几个时。(2)腹腔穿刺或灌洗：虽然是一个有创检查，但是在十二指肠损伤的诊断中，由于影像学检查的特异性不强，对于帮助医生及早诊断有着较好参考意义。穿刺可抽出不凝固血液或胆汁样液体，腹腔灌洗的阳性率35％。 若腹膜后穿刺出肠内容物，则多数为十二指肠损伤。(3) CT检查：尤其是增强CT，对十二指肠损伤的判断非常重要［3］。可清楚显示腹膜后解剖结构，有助于判断十二指肠损伤破裂抑或血肿形成，为剖腹探查提供证据。同时对其他脏器损伤的诊断提供依据。穿孔性损伤时CT检查可见十二指肠腔外、右肾前间隙游离液体的积聚，右肾轮廓阴影模糊，口服的对比显示剂溢出肠腔外等。但对较小的穿孔有可能不显示，而在十二指肠壁的挫伤或壁内血肿形成时，可见肠壁的增厚或血肿征象，没有溢出肠外的造影剂的显示。（4）血清酶检查。血清淀粉酶升高尤其是持续升高对诊断胰腺合并十二指肠损伤有帮助。结合CT检查时可进一步明确。(5) 腹部平片。如见到腰大肌轮廓模糊、右上腹腹膜后积气、十二指肠侧方和右肾轮廓显影，这是十二指肠损伤破裂的征象。（6）术中十二指肠探查。鉴于十二指肠损伤尤其是闭合性损伤的术前诊断率较低，文献报道在10％左右［4］。因此大部分患者诊断是在剖腹探查中明确的。本组有3例为术前诊断，8例为术前疑及，其他17例为术中证实。
　　（3） 术式的选择  由于十二指肠位置深在，除第一部分外均位于腹膜后，同胃、胆道和胰腺关系密切，血供较差(十二指肠无系膜、无血管弓，血供主要为胃十二指肠动脉及其分支的终末动脉)，故十二指肠损伤后手术难度大，愈合能力差，并发症多(65％)，死亡率高(20％) ［1］ 。因此选择手术方式对患者的恢复和预后非常重要。要根据患者的就诊时间、损伤的严重程度、有无合并胰胆管的损伤及患者的全身情况等因素综合考虑。
　　① 十二指肠壁内血肿清除术  由于十二指肠壁内血肿多发生在儿童，因此对于术前确诊的十二指肠壁内血肿，如果血肿较小，仅是十二指肠部分梗阻，可先行保守治疗，包括禁食、胃肠减压及全胃肠外营养，严密观察病情2周或更长时间，绝大多数（94％）可获得痊愈［5］。对那些在观察病情期间，由于血肿持续增大或机化导致部分梗阻变为完全性梗阻者，应选择手术治疗。原则上血肿压迫肠腔50％必须清除血肿；对于大的血肿，压迫肠腔超过75％ ，应该选择做胃空肠吻合术，否则有术后肠梗阻的可能，往往需行二次手术。本组1例患者直接行该术式，另l例十二指肠血肿患者，保守3周后行手术治疗，发现血肿已机化，胃部分切除，胃空肠Roux―Y吻合术后痊愈。目前也有文献报道，可通过腹腔镜引流十二指肠血肿，达到微创的目的，利于术后恢复［6］。
　　② 十二指肠破裂缝合修补术  一般认为就诊较早（12小时内），腹腔污染较轻，破裂口少于肠周径的50％ ，无伴随胰腺、胆管损伤者可用单纯修补术。单纯缝合修补术缝合时，应采用横向、分层缝合，减少缝合口的张力。约80％十二指肠破裂都可行缝合修补术（单纯修补及修补＋造口）［7］［8］。但是由于十二指肠有大量胆汁、胰液等消化液流经，当创伤及手术后发生肠麻痹时，十二指肠肠腔内压力升高，并位于腹膜外，被动扩张能力差，蠕动慢等因素，均可导致修补的肠壁被腐蚀或撑开而发生肠瘘。Stone等［9］报告237例十二指肠损伤修复术后常规应用十二指肠减压，仅1例发生十二指肠瘘，而23例未做十二指肠减压者，有7例发生肠瘘，达3O％以上 。由此可见十二指肠减压的重要性。因此，行修补术时应根据情况采取各种减少消化液及肠腔内压力。如胃管放置十二指肠除或胃造口，十二指肠造口等，目前有文献报道［7］“三管”法、“四管”法对十二指肠的减压效果较好。“三管”法即是术中将鼻胃管头端剪数个侧孔下移至十二指肠的修补处上端2cm处，距Treitz韧带15cm处空肠造口逆行置入头端剪数个侧孔的14号胃管至十二指肠的修补吻合口下端2cm处，距Treitz韧带20cm处行空肠造瘘，三管减压能充分的引出胃液、十二指肠液、胆胰液及术后早期上段空肠内的气体及液体。“四管”法即在三管的基础上再行“T”管引流胆汁。减压管引出的消化液还可以通过空肠造瘘管回输入肠内。降低了术后十二指肠瘘、电解质紊乱、营养不良等的发生率，有利于伤口的愈合。本组有13例患者行单纯修补或修补加造口减压术，其中1例发生十二指肠瘘，1例发生应激性溃疡，经治疗后痊愈。
　　③ 十二指肠破裂Roux―Y吻合术  Roux―Y吻合术适用于十二指肠破裂口大于肠周径50％ ～75％ 的病例，处理时间较迟、局部水肿明显，单纯修补困难，空肠部分可用来修补这种缺陷。十二指肠空肠端侧或侧侧吻合的方法可避免十二指肠瘘的发生。行十二指肠与空肠Roux-en-Y吻合，其优点是空肠血运好，移动度大，无张力，不出现十二指肠狭窄，可转流十二指肠肠液而有效减压。本组6例采用此术式的，未发生十二指肠瘘等并发症，全部治愈。
　　④ 十二指肠憩室化手术  十二指肠憩室化手术适用于十二指肠、胰腺严重损伤的患者。1968年Berne［10］和他的同事们首先使用该术式，操作方法包括十二指肠损伤的缝合修补，十二指肠造口减压，胃部分切除毕Ⅱ式胃空肠吻合。理论上使食糜改道，有利于十二指肠伤口的愈合和防止瘘的发生。1977年Vaughan等［11］将该术式进行改进，不切除胃窦仅行幽门关闭和胃空肠吻合。如患者一般情况较差时还可行Cogbill改良憩室化手术，即在距幽门1 cm处用肠线交锁缝合封闭胃黏膜，然后在距Treitzs韧带15～25 cm处空肠分别向上、向下插管，向上插至破裂口附近以减压，向下插的造瘘管作为空肠营养。本组4例行Berne憩室化手术，其中l例患者（62岁）死于十二指肠外瘘合并腹腔脓肿及继发的ARDS，2例发生胰外瘘合并腹腔脓肿，经治疗后痊愈；2例行改良Berne憩室化手术，1例发生胰外瘘及合并腹腔脓肿，经治疗后痊愈。
　　⑤ 胰十二指肠切除术  由于此术式在急诊手术死亡率高达30％一60％ ［4］，因此要慎用。Asensio等 ［12］认为，该术式的选择主要适用于：(1)大量的不能控制的胰后出血；(2)不能修复或重建的胰头、主胰管或远端胆管损伤。本组病例中无患者采取此术式。
　　总之．无论采取何种术式，术中仔细而全面的探查、充分的十二指肠减压、彻底的腹腔引流和对周围器官合并伤的合理处理，对减少患者术后并发症的发生率，促进恢复都是至关重要和必不可少的。