目前，虽然胰腺癌诊治水平有了长足的进步，然而，因胰腺癌特殊的生物学行为，呈现浸润性生长、早期即有远处转移等特性，仅有约30％的病人可行局部或区域性切除手术。
目前，胰腺癌5年存活率仍维持在5％~6％。虽然影响胰腺癌预后的因素多种多样，毋庸置疑的是，行肿瘤根治性切除对于延长病人生存期、改善预后，具有举足轻重的意义。鉴于目前可供参考的研究数量有限，且每项研究定义的切除范围及清扫淋巴结区域均不尽相同，因此，国际胰腺外科研究组（International Study Group for Pancreatic Surgery，ISGPS）建议，亟需对胰腺切除术的定义及手术范围等达成共识，为胰腺癌的手术治疗提供相应的规范与指导。
2013年4月，ISGPS在意大利维罗纳召开研讨会，通过对Pubmed和Embase等数据库中关于胰腺癌的前瞻性与回顾性研究进行总结与分析，对关于标准胰腺切除术、扩大胰腺切除术与标准淋巴结清扫范围的问题达成共识，为今后更好的开展国际间协作与深层次的交流奠定良好理论基础。
本次会议主要就以下几个问题进行研讨：（1）标准的胰腺癌切除术的手术范围；（2）扩大的胰腺癌切除术的手术范围；（3）胰腺外科淋巴结的命名；（4）标准的胰腺癌手术淋巴结清扫范围；（5）标准胰腺切除与扩大胰腺切除术式的抉择。本文就该共识中涉及的主要问题予以解读，旨在为临床医生行胰腺癌切除手术提供一定的参考与借鉴。
一、 标准的胰腺切除术的手术范围
1、 胰十二指肠切除术
（1）胰头部与钩突；（2）十二指肠与空肠起始部；（3）胆总管与胆囊；（4）淋巴结清扫术；（5）必要时幽门和（或）胃窦部；（6）必要时行无血管区的横结肠系膜切除术（如与肿瘤相连的软组织，但不包括结肠本身）。
2、 标准的远端胰腺切除术
（1）胰体和（或）胰尾部；（2）脾脏及脾血管；（3）淋巴结清扫术；（4）必要时切除左肾前筋膜；（5）必要时行无血管区的横结肠系膜切除术（如与肿瘤相连的软组织，但不包括结肠本身）。
3、 标准的全胰切除术
（1）胰头、胰颈、胰体、胰尾部；（2）十二指肠与空肠起始部；（3）胆总管与胆囊；（4）脾脏与脾血管；（5）淋巴结清扫术；（6）必要时行幽门和（或）胃窦部切除术；（7）必要时切除肾前筋膜；（8）必要时行无血管区的横结肠系膜切除术（如与肿瘤相连的软组织，但不包括结肠本身）。
二、 扩大的胰腺切除术手术范围
对于扩大切除术的定义，每个中心均有其各自的标准。除了上述标准手术的切除范围外，主要还包括以下几个部分：（1）结肠。胰腺肿瘤靠近或易侵及横结肠系膜和（或）结肠系膜根部。（2）血管。对于胰头或胰体部的肿瘤，合并血管切除的比例日趋增加，除切除门静脉、肠系膜上静脉之外，还包括腹腔干、肝动脉和（或）肠系膜上动脉等。（3）肝脏。胰腺癌易直接侵及肝脏，ISGPS指出：明确区分肝脏转移肿瘤，行胰腺切除术联合肝脏局部转移灶切除术，不属于扩大的胰腺切除术。（4）肾上腺。对于胰体尾部肿瘤累及左肾上腺，行远端胰腺切除术时，合并切除左侧肾上腺者，即属于扩大的胰腺切除术。（5）淋巴结：长期以来，扩大淋巴结清扫术一直被归为扩大的胰腺切除术的范畴，ISGPS建议：因为扩大的胰腺切除术强调的是切除局部脏器，故单纯行扩大淋巴结清扫不属于扩大的胰腺切除，仅被定义为“扩大的淋巴结清扫术”。根据会议讨论结果，现将有关扩大的胰腺切除术的手术范围概述如下。
1、 扩大的胰十二指肠切除术
该术式是在标准胰十二指肠切除术的基础上，联合以下一个或多个脏器的切除术：（1）超过胃窦或一半以上的远端胃；（2）结肠和（或）结肠系膜，伴有血管走行的横结肠系膜（血管主要包括：回结肠、右结肠或中结肠血管）；（3）空肠起始部远端的小肠；（4）门静脉、肠系膜上静脉和（或）肠系膜下静脉；（5）肝动脉、腹腔干和（或）肠系膜上动脉；（6）下腔静脉；（7）右肾上腺；（8）右肾和（或）右肾血管；（9）肝脏；（10）膈肌角。
2、 扩大的远端胰腺切除术
除标准的远端胰腺切除术外，还包括以下脏器中的一个或多个：（1）其他部分的胃切除；（2）结肠和（或）结肠系膜，伴有血管走行的横结肠系膜（血管主要包括：中结肠或左结肠血管）；（3）小肠；（4）门静脉、肠系膜上静脉和（或）肠系膜下静脉；（5）肝动脉、腹腔干和（或）肠系膜上动脉；（6）下腔静脉；（7）左肾上腺；（8）左肾和（或）左肾血管；（9）膈肌角和（或）膈肌；（10）肝脏。
3、 扩大的全胰切除术
行标准全胰切除术联合以下脏器中的一个或多个：（1）超过幽门或一半以上的远端胃；（2）结肠和（或）结肠系膜，伴有血管走行的横结肠系膜（血管主要包括：回结肠、右结肠、中结肠或左结肠血管）；（3）空肠起始部远端的小肠；（4）门静脉、肠系膜上静脉和/或肠系膜下静脉；（5）肝动脉、腹腔干和（或）肠系膜上动脉；（6）下腔静脉；（7）右和（或）左肾上腺；（8）肾和（或）其血管；（9）膈肌角和（或）膈肌；（10）肝脏。
共识特别强调：（1）无论行标准切除术还是扩大切除术，均需确保胰腺切缘为阴性，扩大切除仍需保证肉眼可见肿瘤完整切除。在肿瘤无远处转移的前提下，能够获得阴性切缘，同时，确保保留或重建的血管能够维持剩余器官的正常血供，那么，我们认为肿瘤被完整切除。（2）主张废弃“胰腺联合多脏器切除”这一概念，其原因在于，标准的胰腺切除术本身就属于多脏器切除手术。（3）对于标准胰腺切除术联合切除伴有远隔转移的脏器或第二原发肿瘤的手术，不应称为“扩大的胰腺切除术”，而采用“胰腺切除术时联合非邻近脏器切除术”这一术语。
三、 胰腺外科淋巴结的命名
胰腺外科淋巴结命名主要参照国际抗癌联盟（Union International Contre le Cancer，UICC）标准以及日本胰腺学会的命名规则，然而，基于多项前瞻性研究和每个分类标准的具体性质，与会学者一致通过并推荐采用2003年日本胰腺学会重新修订的分类标准。
四、 标准的胰腺癌淋巴结清扫术
对于可切除胰腺癌来讲，淋巴结转移情况直接决定病人预后。而对于标准的淋巴结清扫范围，国际上尚无明确定义。因此，本次会议的另一重要目的在于拟定一份关于胰腺切除术淋巴结清扫范围的专家共识。
1、 胰十二指肠切除术淋巴结清扫范围
在行标准的胰十二指肠切除术时，标准的淋巴结清扫首先到达No.13与 No.17淋巴结，原因在于这两组淋巴结包绕在胰腺与十二指肠形成的的凹槽中，因此，易与标本一并切除；对于肠系膜上动脉右侧区域的淋巴结，因其阳性率与肿瘤复发率均较高，建议常规行该区域内的淋巴结清扫；对于肠系膜上动脉周围淋巴结，相关研究结果提示，完整切除并不能给病人带来益处，极易造成腹泻、体重下降等术后并发症。因此，标准的淋巴结清扫范围仅包括肠系膜上动脉右侧 No.14a和No.14p淋巴结；对于如何清扫肝十二指肠韧带内的淋巴结也备受争议，肝十二指肠韧带内淋巴结主要包括从近端的 No.12 到相对远端的 No.5、6，具体清扫范围主要包括 No.5、6、8a、12b 和 12c，多数学者反对常规清扫 No.8p 淋巴结，但也有建议淋巴结清扫范围应达到肝右动脉水平；另有研究表明，行胰十二指肠切除术时，清扫脾动脉旁和胃左动脉旁淋巴结无益于改善病人预后；对于是否清扫 No.16b1淋巴结，虽然部分学者将No.16b1淋巴结归于其切除平面内，但结合文献等的研究，认为清扫该组淋巴结也不能延长病人生存期。
综上所述，ISGPS推荐，标准的淋巴结清扫范围包括： No.5、6、8a、12b1、12b2、12c、13a、13b、14a 右侧、14b 右侧、 17a和17b淋巴结。
2、 远端胰腺切除术
关于远端胰腺切除术淋巴结清扫的研究甚少，因此，对于远端胰腺切除术的淋巴结清扫范围一直备受争议。1999年意大利威尼托自由堡会议提出的标准一直沿用至今，具体的清扫范围包括No.9、10、11和 18淋巴结。而在此次会议上，各位学者主要针对是否清扫 No.9淋巴结各抒己见，部分学者主张对紧邻腹腔干的胰体癌行该组淋巴结清扫，而其他学者却表示反对，因此对于 No.9淋巴结的问题，本次会议也未达成共识。
共识推荐，标准的远端胰腺切除术淋巴结清扫范围包括No.10、11和18淋巴结。当肿瘤局限在胰体部时，可考虑清扫No.9淋巴结。同时，为确保肿瘤切除及淋巴结清扫的彻底性，建议将脾脏一并切除（图3）。
3、 关于术中淋巴结冰冻病理切片检查
会议对胰腺切除术术中淋巴结冰冻切片检查的相关问题予以探讨，共识也对这一问题作出详细说明：（1）术前积极行影像学检查，必要时穿刺活检，发现标准清扫范围以外的淋巴结存在转移，则不推荐手术探查；（2）在手术过程中，如发现标准清扫范围之外的可疑淋巴结，需切除并行术中快速病理；（3）对于胰头部肿瘤，术中如发现标准清扫范围之外淋巴结存在转移，则需探查肠系膜上动脉左侧、肠系膜根部或腹腔干周围的淋巴结，最终达到标准切缘以外甚至转移淋巴结区域的切除；（4）当术中发现No.16淋巴结存在转移时，多数学者主张继续行手术切除，力争达到理想的治疗目的。然而，决定继续还是终止手术，需综合考虑影响病人预后的相关因素，如基础疾病、年龄、血管受累情况及术前血清 CA19-9水平等。
4、 肿瘤分期与淋巴结转移情况
淋巴结转移情况对于判断病人预后和获得准确的病理诊断至关重要，行标准的淋巴结清扫对于判断肿瘤分期、选择合适的多学科综合治疗方式具有一定的意义。特别强调，术中应至少切除12~ 15枚淋巴结，确保病理医生可以获得准确的淋巴结转移分期。淋巴结转移率（lymph node ratio，LNR）是评判病人预后的重要因素，其比值越高，病人预后越差，当LNR>0.2时，可被认为是一个影响预后的独立因素。当然，清扫的淋巴结越多，对于判断淋巴结转移分期误差越小。
共识推荐：标准的淋巴结清扫需至少切除15枚淋巴结，为病理医生准确判断肿瘤分期提供保证；同时，完善的病理报告需包含清扫淋巴结总数及LNR比值；对于接受过新辅助治疗的病人，因其清扫淋巴结个数会有所减少，因此，病理医生需特殊描述其标本情况，对于此类病人，清扫淋巴结总数<15枚也可以被接受。
五、 标准切除术与扩大切除术的抉择
标准切除术的临床指征主要包括：（1）无远处转移；（2）无SMV和门静脉被肿瘤组织围绕，变形、瘤栓形成或无静脉被肿瘤组织包绕的影像学证据；（3）以血管本身圆周为界，肿瘤围绕SMA未超过180?；（4）腹腔干、肝动脉、SMA周围有清晰的脂肪层。扩大切除术的临床指征概括如下：（1）肿瘤累及腹腔干、肝动脉或SMA，在受累动脉的近侧和远侧有合适的血管可进行安全切除及重建；（2）肿瘤组织包裹SMV或门静脉，或由于肿瘤组织包裹或癌栓导致小段静脉闭塞，需联合血管切除或重建；（3）肿瘤侵及横结肠或肠系膜根部，需联合部分结肠切除；（4）肿瘤累及同侧肾上腺。
同标准胰腺切除术相比，扩大胰腺切除术的弊端在于［16-23］：（1）手术时间延长，出血量及输血量增加，ICU住院时间及总体住院时间延长。（2）术后并发症发生率显著增加。（3）虽然总体围手术期病死率与标准切除术接近，但是，因切除不同脏器导致的并发症发生率和病死率差异迥然。如果切除腹腔干、肝总动脉和（或）肠系膜上动脉中的一个或多个，术后并发症发生率和病死率将显著增加。（4）扩大切除术并不能延长病人的生存期。基于循证医学理念，ISGPS不推荐行扩大胰腺切除术。然而，ISGPS仍鼓励专业化的研究中心严格的按照标准，慎重的选择病人行扩大的切除手术。通过对其远期结果的观察与随访，包括并发症发生率、病死率甚至对生活质量的影响等，合理评价该术式的疗效及其指导性意义。
立足于Pedrazzoli等的研究及与会学者的观点，共识也不主张行扩大的淋巴结清扫术。对于是否常规清扫 No.16b1淋巴结、No.8p淋巴结和腹主动脉后方淋巴结，各位学者并未达成一致意见［28-29］。然而，对于标准清扫范围之外的淋巴结，如果其恰巧位于肿瘤切除平面内，可考虑一并切除；位于肠系膜上动脉左侧或者腹腔干周围的淋巴结，因其属于标准胰十二指肠切除范围之外，被认为是存在远处转移的淋巴结。部分学者在评估病人基本状况后，尝试清扫腹主动脉旁转移的淋巴结。对于腹主动脉旁淋巴结转移的病人，无论行切除术还是旁路手术，均属于合理治疗。
虽然R0切除被认为是改善胰腺癌预后最有效的武器，但是单纯手术治疗仍存在明显的不足，联合术后放疗、化疗等综合治疗方式，能使病人获得较长的生存期。我们应该清楚的认识到，标准的淋巴结清扫仅是整体治疗过程中的一个不可或缺的环节。
六、 结语
ISGPS提出这一共识，使得外科医生在面对胰腺癌手术切除的相关问题时，能够有章可循，一定程度上避免了手术切除范围及淋巴结清扫的过大与不足，它具有很强的实用性、引领性与可操作性。综合其他影响病人预后的多项因素，选择最佳的、合理的治疗方式，以期获得较长的生存期。这一共识的提出，为今后开展更多高水平的国际化研究以及多中心之间的交流协作，提供良好的理论基础；诚然，其科学性与有效性尚需更多临床实践来印证，同时尚需不断发展与完善。
