鼻部疾病与鼾症的关系及手术治疗

　　鼾症分为单纯性鼾症和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)。OSHAS是指睡眠时上气道反复发生塌陷、阻塞引起的睡眠时呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等症状。OSAHS可发生于任何年龄，但以中年肥胖男性发病率最高。OSAHS作为多种心、脑血管疾病、内分泌系统疾病及咽喉部疾病的源头性疾病，已日益受到重视。
　　OSAHS的病因尚不完全清楚，目前研究表明本病成因主要为下述三方面因素。
　　1、上气道(upper airway)解剖结构异常导致气道不同程度的狭窄。根据阻塞及狭窄的平面不同，分为三个平面：⑴. 鼻腔及鼻咽部狭窄，⑵.口咽腔狭窄，⑶.喉咽及喉腔狭窄。
　　2、上气道扩张肌肌张力异常
　　3、呼吸中枢调节功能异常
　　4、某些全身因素及疾病也可通过影响上述三种因素而诱发本病，如肥胖、妊娠期、更年期、甲状腺功能低下、糖尿病等。另外，遗传因素可使OSAHS的发生几率增加2～4倍，饮酒、安眠药物等因素可加重OSAHS患者病情。
　　OSAHS病理生理：打鼾及睡眠呼吸暂停是由于睡眠中上气道发生不同程度的狭窄和阻塞的结果，而气道的阻塞主要取决于下述三种因素：①气道扩张肌兴奋性下降；②吸气时气道内的负压水平；③气道的解剖狭窄。呼吸暂停期常因为短期的觉醒而结束，原因为觉醒期气道壁肌肉兴奋性提高足以保持呼吸道通畅 。
　　现在越来越多的学者认为OSAHS 的发病是一个多因素的原因。同时鼻部疾病及解剖异常，也越来越受到重视。在排除和治疗其他引起OSAHS的因素外，鼻部疾病的因素也应一并给预考虑和治疗。
　　鼻腔及鼻咽部狭窄：包括所有能导致鼻腔及鼻咽部狭窄的因素，如鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大、腺样体肥大等，其中鼻咽部狭窄在OSAHS发病中所占位置比较重要，鼻腔狭窄所占位置较为次要。
　　鼻部疾病与OSAHS 的诊断：①、  纤维鼻咽喉镜辅以Müller’s检查法  可观察上气道各部位截面积、引起气道狭窄的结构性原因。Müller’s检查即嘱患者捏鼻、闭口，用力吸气，用以模拟上气道阻塞状态下咽腔塌陷情况。二者结合是评估上气道阻塞部位最为常用的手段。
　　②、  上气道持续压力测定  即应用含有微型压力传感器的导管自鼻腔置入上气道内并达食管，该导管表面含多个压力传感器，分别位于鼻咽、舌根上口咽、舌根下口咽、喉咽、食管等部位，正常吸气时全部传感器均显示一致的负压变化，如气道某一部位发生阻塞，阻塞平面以上的传感器则无压力变化，据此可判定气道阻塞的部位，是目前认为最为准确的定位诊断方法。
　　③、头颅X线测量   拍摄定位头颅侧位片，主要用于评估骨性气道狭窄。
　　④、头颅CT、MRI   可拍摄上气道各平面的三维结构，清晰并可计算截面积，多用于科研，临床应用较少。
　　鼻部疾病与OSAHS的治疗：除了一般治疗，如减肥、戒酒，治疗全身内分泌疾病外，鼻部疾病主要是外科治疗为主。下面介绍几种和OSAHS相关的鼻部疾病及其治疗。
　　一 、鼻中隔偏曲
　　根据患者的年龄及偏曲的类型，选择手术方式，最好的疗法就是鼻中隔粘膜下矫正术，经典的方法为鼻中隔粘膜下切除术（submucosal resection of the nose septum），现多采用鼻中隔重建术。目前通常在鼻内镜下行鼻中隔矫正术。 视野清楚，治疗彻底，手术创伤小。
　　二 、鼻息肉
　　鼻息肉好发于双侧，单侧者较少。根据病史、症状及检查，诊断并不困难。目前治疗鼻息肉主要采用鼻内镜+吸割动力系统。同时应给预药物治疗。术后注意复查，预防复发。
　　三 、鼻甲肥大
　　鼻甲肥大分为中鼻甲肥大，和下鼻甲肥大，常见为下鼻甲肥大，主要是因为慢性肥厚性鼻炎引起。根据患者肥大的部位及是否骨质肥大，选择不同手术方式。对于单纯软组织肥大多采用下鼻甲粘膜下注射，下鼻甲下鼻甲激光、射频和微波治疗术 ；对于骨质肥大多采用鼻内镜下下鼻甲粘膜下切除术，下鼻甲骨折外移术。下鼻甲部分剪除术因手术创伤大，术后切除鼻甲较多，易引起萎缩性鼻炎，已逐渐被淘汰。
　　四 、腺样体肥大
　　腺样体肥大是儿童OSAHS最常见的病因之一。 但临床成人腺样体肥大亦不是罕见。腺样体肥大如出现鼻部、耳部症状时，应尽早行腺样体切除术 。手术可在表面麻醉或全身麻醉下进行。传统的手术方法是腺样体刮除术和切除器切除术，将腺样体刮匙或切除器放入鼻咽顶后壁，将腺样体刮除或切除。目前我们采用内镜直视下以腺样体切割刀头行腺样体切除术。也可采用内镜下射频减容术，其优点是直视下操作避免邻近组织损伤，同时射频技术还有止血功能。
　　五 、其他鼻部疾病
　　1、鼻炎，鼻窦炎引起的分泌物增多，粘膜肿胀，阻塞呼吸。
　　2、鼻部占位性病变，阻塞呼吸。常见的有上颌窦后鼻孔息肉 、鼻腔内翻性乳头状瘤 、 鼻腔血管瘤 、鼻腔恶性肿瘤 、鼻内脑膜-脑膨出等。
　　3、鼻咽部疾病，鼻咽部炎症及鼻咽部肿瘤，包括鼻咽纤维血管瘤、鼻咽癌等。