肥胖症及其相关问题的减肥手术

　　肥胖症目前已成为全球流行疾病，严重威胁着人类的生命健康及生活质量，治疗包括运动疗法、饮食控制、药物治疗和手术治疗等，其中减重手术是使重度肥胖症患者获得长期、稳定减重效果的唯一方法，也是治疗肥胖相关2型糖尿病、原发性高血压、高脂血症和阻塞性呼吸睡眠暂停等代谢紊乱性疾病的最有效方法。
　　减重手术最早始于20世纪50年代，自2000年引入我国。随着腹腔镜技术临床应用的成熟与发展，腹腔镜手术治疗肥胖症已成为流行趋势。
　　常见并发症：并发症发生率约为5％，围手术期死亡率约为0.1％。
　　恶心、呕吐：是术后第1年最常见的并发症。术后即刻出现恶心、呕吐多因麻醉药物反应、束带过紧使小胃囊出口梗阻、手术后胃壁水肿或束带位置放置不当等造成，后期则常为患者进食过快、胃束带注水过多所造成。胃壁水肿可通过保守治疗后缓解，出口梗阻必须调整注水量以解除梗阻，束带放置不当则需手术调整位置。我院采取常规术后24 h留置胃管，经上消化道泛影葡胺造影证实束带位置适宜、无流出道梗阻后，方拔除胃管进流质饮食，并常规早期采用止吐药物加以预防。
　　切口感染：肥胖患者腹部脂肪较厚，手术易形成脂肪液化坏死，局部感染灶形成，尤其是放置注水泵处的切口。同时因患者多合并糖尿病，易造成继发感染。可采取预防性使用抗菌素、皮下尽量少采用电刀、术后严格控制血糖等措施，降低切口感染发生率。
　　胃束带移位：多由于术中束带包埋固定不满意造成，症状严重者需取出束带。可通过术中确切固定、包埋胃束带，降低其发生率。
　　注水泵移位：注水泵常规应放置于左上腹腹直肌前鞘表面，四角采用不可吸收丝线4针固定，皮下脂肪层包埋。通常注水泵移位主要是由于固定不确切所造成，术中确切固定、无张力固定是防止注水泵移位的关键。
　　胃小囊扩张：多因手术时胃小囊留置容量过大，束带固定不确切所致。术中将胃小囊容积控制在10～15 ml并同时确切包埋胃束带是减少胃小囊扩张的根本措施。胃小囊扩张可经腹腔镜再次调整束带位置进行治疗。
　　胃束带胃壁侵蚀：是一种严重的并发症，其原因可能与个体对硅胶的过敏反应或胃前壁束带包埋过紧有关。需取出胃束带，修复受损胃壁。
　　减重效果：术后1年可减重体重超重部分的30％～40％，术后2年为50％，术后3年后达到50％～60％，减少术前BMI 25％。术后1个月可开始首次注水，此后根据减重情况决定总注水量，较满意的减重指标是每周减轻0.5～1.0kg。
　　2000年，Mason等首先提出胃旁路手术，是手术治疗肥胖症的最早术式。1977年，Alden[5]提出施行Roux-en-Y胃肠旁路手术进行减重。1994年，Wittgrove等最早实施LRGB。LRGB在美国被视为减肥手术的金标准，约占美国减重手术的70％。2001年，Rutledge首先报道腹腔镜mini胃旁路术，手术治疗效果与RYGBP相当，但减少了手术操作，缩短了手术时间，降低了并发症发生率。LRGB减重效果较好，但与LAGB相比，操作复杂、学习曲线长、创伤大、并发症发生率高、术后需要相关营养物质监测与补充、围手术期死亡率较高。由于我国人群胃部疾病发生率较高，而LRGB术后可导致胃大囊检查受限，如胃镜无法进入，对于胃病高发人群应慎重采用该术式。同时LRGB可使一些长期的2型糖尿病和原发性高血压等慢性疾病得到更为有效的控制。因此，对于此类疾病患者，在综合考虑风险/收效比的情况下，可选择采取该种术式。
　　常见并发症:  并发症发生率约为5％，围手术期死亡率约为0.5％ 。
　　营养缺乏：是LRGB最常见并发症，包括微量元素和维生素缺乏，如缺铁、贫血、低钾血症等。由于该手术旷置了绝大部分胃腔，造成铁及维生素B12吸收不良，故可发生贫血。而食物不经过十二指肠，则会影响钙的吸收。患者需终生口服药物补充上述元素，以避免此类并发症的发生。
　　胃肠道瘘：多发生于胃空肠吻合口，主要与LRGB学习曲线相关，严格的腔镜培训及手术准入制度可明显降低其发生率。
　　吻合口狭窄：主要发生于胃空肠吻合口处，早期发生可能与局部组织水肿有关，可通过保守治疗缓解。后期发生可采用放射介入下或内镜下球囊扩张进行治疗。
　　倾倒综合征：当患者进食高糖、高渗食物后，大量高渗物质进入肠腔可引起肠液大量分泌，使患者出现有效血容量不足的表现，如腹胀痛、大汗、眩晕等。一般不需要特殊治疗，适当延缓进食时间，养成良好的进食习惯即可缓解。
　　肠梗阻：可发生在术后早期，多由于结肠后胃空肠吻合，结肠系膜孔内疝形成引起，也可因后期黏连造成。术中注意仔细关闭结肠系膜裂孔即可避免，保守治疗无效时可采取腹腔镜手术治疗。
　　减重效果 : 标准75cm Roux臂胃旁路路术通常可以减重体重超重部分的65％～70％，减少术前BMI的35％。减重可在1～2年达到平台期，但在达到减重最低点后，可能会有约10kg左右的体重反弹。
　　2000年，Gagner等首先行LSG治疗重度肥胖症。对于极重度肥胖及合并其他严重肥胖并发症的高危患者，施行复杂减重手术有较高的风险，LSG可作为相对安全的一期手术，用于极重度肥胖患者第1阶段的初步手术治疗，术后6～18个月根据减重情况决定是否行第2阶段手术，如LBPDDS或LRGB等，若减重效果满意，可不实行第2阶段手术。由于该术式不改变胃肠道的生理状态，不会产生营养物质缺乏。
　　并发症 : LSG的早期和晚期并发症均较低，并发症总发生率为7.5％～8.0％。
        由于胃切除采用切割闭合器完成，因此胃切缘出血和渗漏是最常见的手术并发症。术中可根据情况，采取缝线加固切缘，并在术中实施美兰渗漏试验预防并发症发生。
　　减重效果:  此手术适用于高危和极重度肥胖患者，经过6～12个月可减重超重部分的30％～60％。
　　1980年，Mason开始实施LVBG，该术式可在无显著后遗症情况下达到减肥目的，简单易行，但患者容易呕吐，对生活质量影响较大，同时患者也容易复胖，近年来已为LRGB及ＬAGB所取代。LVGB术后1年可减重体重超重部分的50％～60％ ，术后2年可达到平台期，减少术前BMI的25％～30％。
　　减重效果好，但手术操作复杂，并发症和死亡率均较其他术式高，同时术后必须严格监控营养代谢紊乱状况，故应慎重采用。LBPDDS对于肥胖症患者，尤其是极重度肥胖症患者（BMI>60kg/m2）减重效果确切，疗效持久。
　　围手术期死亡率为1％，并发症发生率为5％。远期并发症包括倾倒综合征，腹泻，维生素、微量元素、营养物质特别是蛋白质缺乏。每日需补充75～80g蛋白质及维生素和微量元素。LBPDDS约可减重超重部分的70％，减少术前BMI的35％。
　　我国流行病学调查发现，目前国内超重人口已达3亿，肥胖症患者高达5千万[10]。北京协和医院2007年北京地区抽样调查结果显示，北京地区超重和肥胖发生率分别达36.4％和13.5％，其中相当一部分患者需要外科治疗[11]。Buchwald等[12]研究显示，减重手术后糖尿病治愈率达76. 8％，改善率达86％；高脂血症缓解率超过70％；高血压治愈率达61.7％，改善率达78. 5％。外科手术可有效控制肥胖人口数量，减少肥胖伴发症，提高肥胖症患者的生活质量，延长寿命；因此，减重外科在我国必将具有广阔的发展前景。我国目前尚缺乏系统的肥胖多科综合治疗体系及规范，制订符合中国国情的手术指征及诊疗规范，提高疗效和降低并发症，完善肥胖症手术医疗准入制度任重而道远。