介入放射学知多少

　　一、介入放射学的产生和基本概念
　　介入放射学（Interventional Radiology）源于血管造影诊断和血管造影学家的创新性思维和实践。同时，影像设备和介入器材的发展对它的形成和发展亦起着重要作用。
　　1929年葡萄牙人Dos Santos首次报道了腹主动脉造影术，开创了血管造影的先河。20世纪50年代后，由于医学影像的进步，血管造影技术得到了蓬勃发展。1953年，Seldinger创立了经皮股动脉穿刺插管术，它的出现结束了血管造影需要血管外科医师协助的历史，成为介入医师可独立完成的1种简便、安全的血管插管技术，沿用至今。1961年，瑞典血管造影学家在北美放射学年会上，报道了Ｘ线透视引导下的腹部内脏动脉造影。20世纪60年代中期，电视监视器的出现，使血管造影学家摆脱了黑暗的工作环境，大大提高了工作效率。加上当时缺少直观地显示内脏器官的其他医学影像设备，血管造影诊断从此进入一个快速的发展时期。此后，血管造影的适应证不断扩大，由心血管疾病扩展至腹部内脏器官和颅脑疾病。
　　在血管造影的发展过程中，一些血管造影专家，已不满足于仅仅完成血管造影的精确诊断，他们认为造影导管可以成为1种重要的治疗工具。1963年6月，Dotter在捷克斯洛伐克放射学学术年会上首次提出了介入放射学的设想，他在《心导管与血管造影的未来》的演讲中，讨论了导管活检术、控制性释放插管术、经导管动脉内膜切除术等。他的演讲受到了与会者的热烈欢迎，因为这是首次血管造影诊断医师能够使用导管和导丝治疗病人的报告；次年11月，他采用同轴导管法治疗1例股动脉局限性狭窄的病人，标志着介入放射学的形成。因为它改变了血管造影诊断医师仅作诊断不作治疗的传统模式，使其转变为集影像诊断与治疗于一体的临床医师。
　　介入放射学一词由美国放射学家Margulis首次提出。Margulis敏锐地意识到在放射领域一个崭新的专业正在形成发展中，他撰写的题为《介入放射学：一个新的专业》的述评在1967年3月国际著名的学术刊物《AJR》上发表，在这篇述评中，他把介入放射学定义为在透视引导下进行诊断和治疗的操作技术。特别强调从事介入放射学的医师，需要经过介入操作技术、临床技能的培训，并且与内外科医师密切合作。但是介入放射学（Interventional Radiology）一词被学术界广泛认可是在1976年，Wallace在《癌症》（Cancer）杂志上，以“Interventional Radiology”为题系统地阐述了介入放射学的概念以后，并于1979年在葡萄牙召开的欧洲放射学会第一次介入放射学学术会议上作了专题介绍，此命名才被国际学术界正式认可。
　　国内学者对“Interventional Radiology”这一名称的翻译也多种多样，诸如“手术性放射学”、“干涉性放射学”、“治疗性放射学”、“侵入性放射学”等，也有叫“导管治疗学”的，但现普遍愿意接受“介入放射学”这一名称。我国介入放射学家对这一名称也作了具体的定义。介入放射学是以影像诊断为基础，在医学影像诊断设备（DSA、US、CT、MRI等）的引导下，对疾病作出独立的诊断和治疗。在临床治疗属性上是微创的腔内手术治疗。
　　二、介入放射学的蓬勃发展和治疗范畴
　　在1968及1970年，Baum等先后采用动脉内血管收缩剂灌注、自凝血块栓塞出血动脉治疗急性胃肠道出血获得成功，极大地提高了介入放射学家的临床地位，也赢得了其余临床各科同仁的信任。从此，介入医师与临床医师的关系日益密切，介入放射学进入快速发展的时期，逐步形成了介入放射学的三大支柱技术：
　　1、血管灌注治疗技术：由动脉内药物灌注止血术扩展至肿瘤化疗药物灌注术、血管内接触性溶栓术；
　　2、血管栓塞技术：从动脉栓塞止血术发展至肿瘤化疗栓塞术、血管性疾病的栓塞术以及内脏器官消融术等。这些技术的发展奠定了介入放射学在临床各学科中的地位，介入治疗的优越性初步显现，一些内外科难治或不能治疗的疾病经过介入治疗可得到轻易的解决，介入放射学已成为临床不可缺少的重要组成部分。
　　3、经皮血管腔内成形术（PTA）源于二十世纪70年代，现已成为治疗血管腔狭窄或闭塞性疾病的首选方法，内支架是PTA技术的延伸。PTA和内支架技术的临床应用极大地扩展了介入放射学的应用范畴，介入放射学已成为冠心病、血管病的主要治疗方法，是血管介入放射学的重大发展。
　　随着血管介入放射学的发展，非血管介入技术亦取得了长足的进步。20世纪70年代后期，采用改良的Seldinger技术发展起来的经皮肝胆管、输尿管、腹腔脓肿引流术和经皮胃造瘘术等相继建立，并逐步替代了需要剖腹置管的外科手术。20世纪80年代，血管球囊成形术和血管内支架置入术向血管外管道系统延伸、发展，并成为消化道、胆系、输尿管狭窄的主要治疗方法。随着ＣＴ和实时超声在临床的应用，ＣＴ和超声引导下的穿刺活检、脓肿引流、囊肿硬化、硬膜外血肿抽吸、恶性肿瘤消融术等逐步建立和发展。
　　随着介入材料、工艺及生物技术的发展，介入治疗技术更趋于微创、快速、安全和有效，尤其在心、脑血管、外周血管、肿瘤等领域取得了飞速的发展。2004年7月美国《纽约时报》发表评论，在过去10-20年来，约30％需外科手术治疗的病变或疾病，现为微或少创的介入治疗所取代。当前，颈动脉内支架置放术，已逐步取代内膜剥脱术；经皮腔内带膜支架（stent graft）置入术，已成为主动脉瘤或夹层治疗的首选技术。
　　三、欧美地区介入放射学的沿革及学会管理
　　介入放射学经过40年的快速发展，已经成为临床医学必不可少的重要组成部分和21世纪医学治疗方法学的发展方向。然而，在介入放射学快速发展和逐步走向成熟的同时，介入治疗出现了较为混乱的一面。“乱”主要来自两个方面，
　　一是不管是什么科的医师都想开展介入治疗，介入技能的欠缺、操作的不规范严重制约了介入放射学学科的发展；
　　二是介入放射学从业人员的临床技能培养的欠缺和本学科知识掌握的不足。学科的发展和介入治疗规范化问题已经引起世界各国介入放射学家的注意。
　　在这方面美国走在世界的前列，早在70年代美国各地纷纷成立了血管造影沙龙。1973年，Baum等邀请全国著名的血管造影专家，在马萨诸塞州总医院举行了心血管与血管造影学会成立大会，推举48位不同地区的血管造影家为会员，并制定了学会的宗旨。1974年5月，48位成立会员聚会纽约，出席第1届心血管与血管造影学会组织会议，制定了学会组织法和附则，并将学会正式命名为心血管介入放射学会（SCVR）。1975年11月17日，由SCVR主办的第1届学术会议在佛罗里达州举行，随后每年举办1届。自1976年开始，SCVR发起举办了每年1次的继续教育课程。随着介入放射学的发展，介入领域逐步扩大，介入治疗在临床上的作用亦日益提高，SCVR已不能反应学会的专业范畴。因此，1983年，学会更名为心血管和介入放射学学会（SCVIR）。SCVIR学会会员快速增长，直至今日，已超过4000余人。每年3月1次在北美地区轮流举行的介入放射学年会，来自全世界各地的与会代表超过3万人次，已然成为介入放射学领域的学术盛宴。1990年，鉴于介入放射学的快速发展，SCVIR开始制订介入放射学治疗规范。同年，SCVIR主办的专业杂志《JVIR》正式创刊。1991年，SCVIR获得医学毕业生教育认证委员会（AcGME）批准成为二级学科，介入放射医师的资格论证亦随之进行。1996年，SCVIR制定了介入放射医师的培养计划，从事介入放射工作者必须经过2年临床、2年影像和2年介入放射学的培训。2002年4月，学会正式改名为介入放射学会（SIR）。学会的成立及学员规范化的培养与训练是介入治疗走向健康和发展的必经之路，也是介入放射学发展的重要里程碑。在欧洲地区，几乎与北美地区同步成立了心血管与介入放射学学会，简称CIRSE，CIRSE每年定期举办一个学术年会和一次专题论坛（全球腔内治疗学术论坛，GET），负责讨论、规范、以及培训全欧洲的介入放射学技术人才。同期创办的心血管与介入放射学杂志（CVIR）与JVIR一道成为介入放射学领域两本最具权威的专业学术期刊。
　　四、我国介入放射学的发展状况和未来方向
　　我国介入放射学起源于上世纪70年代，虽起步较晚，但发展迅速，从治疗的病种和从事介入治疗的医师队伍人数均已达到世界前列，据初步统计我国介入放射学从业人员已达6000余人。我国卫生部于1990年4月25日正式颁发文件，卫医司发90年27号文《关于把一部分有条件开展介入放射学的放射科改为临床科室的通知》中把介入放射学称为与内、外科并列的三大医学临床学科之一。然而，我国还未成立独立的介入放射学学会，学员的培养和基本技能训练严重滞后，规范化技术操作和行业管理已成为学科发展的主要课题；学科之间的利益冲突和误解仍严重制约学科的发展。为了促进学科的发展，我们必须转变观念、采取措施，以适应当前学科的发展形势。
　　除了必须与临床医师建立起平等、相互尊重的伙伴关系，以减少相互间的利益冲突外，我们必须做到以下几点：
　　（1）规范化治疗的必要性。目前在全国范围内介入放射医师的临床知识和操作水平严重参差不齐，特别是一些中小医院及个别大医院的从业者，缺乏必要的培训和临床经验，而盲目地开展介入工作。不制定相应的规范化标准，势必会丧失临床医师和患者的信任，进而阻碍整个介入放射学学科的发展。
　　（2）规范化治疗的制定和介入准入制度。在介入技术方面应制定疾病治疗的“指引”或“指南”，对开展介入治疗的医院应建立准入制度，消除目前的“乱”的局面。
　　（3）建立介入放射学二级学科制度。以目前介入放射学科为主体，成立与大内科、大外科相应的大介入放射科。下设神经介入、血管介入及肿瘤介入三级学科。
　　（4）行业学会的成立必要性，尽快建立严格的介入医师培训和认证基地，定期举行培训学习班，并进行相应的资格认定。以上制度的监督与执行，应由政府部门和行业学会组织完成，并得到相应的法律支持，这样才能保证病人权益不受到侵害，促进介入放射学健康、稳步的发展，迎接介入放射学的第二个春天。介入诊疗学是以影像诊断学和临床诊断学为基础，在医学影像设备的引导下，获得影像学、病理学、细菌学、生理生化学和细胞学的一种诊断方法，并结合临床治疗学的原理，通过导管等器材对各种病变所进行一系列微创诊疗的技术。
　　以上引用“朱康顺，单鸿”文。
　　国内外在上世纪70-80年代对此技术进行大力推广，我院亦是其中之一，在上世纪80年代中期开展肺癌和咯血的血管内介入治疗，目前已开展20多年，已经完成各类介入诊疗手术20000余例，取得满意的临床疗效。
　　介入诊疗学包括血管和非血管两个大项。血管介入主要包括各种肿瘤性疾病（抗肿瘤药物的血管内灌注、肿瘤血管栓塞术等）、血管性疾病（血管狭窄的成形、血栓栓塞、先天和后天性血管畸形的血管再建、栓塞、成形术等）和其它（脾脏、甲状腺功能亢进的灭能术等）。非血管介入主要包括各脏器的经皮穿刺活检术和治疗术（肺、肝、淋巴结、肌肉、骨骼和肾脏等）、各种抽吸引流术（脓肿、囊肿、血肿、胆道梗阻和肾脏造瘘等）和其它（各管腔脏器的成形、尿道和胆道的取石、各内镜诊疗技术）。
　　介入诊疗学的最重要特点包括微创性、可重复性强、定位准确、疗效极高和低并发症发生率。介入诊疗手术通常在患者清醒状态下进行，穿刺部位进行局部麻醉下开一3-4mm的切口作为手术通道或在手术路径（呼吸道、消化道等处）进行局部麻醉即可，只有轻微疼痛感。随着医学影像设备、介入诊疗器材和临床诊疗技术的发展，介入诊疗因其独特的临床诊疗效果，目前已经发展为内、外科之后的第三大临床诊疗技术。