拒绝抗痨治疗的结核病患者

　　行医路上，有苦有乐。一路走来，有些故事深刻在脑海中，难以磨灭。或感动我心，或伤害我心。如鲠在喉，不吐不快。在此记录一二，跟大家分享。
　　某日，急诊科医生跟我联系，说有一个32岁的男病人B在急诊抽了胸水化验，符合结核性胸膜炎，要收到我结核科来住院治疗。我让我们组的医生给他安排了住院床位，2天后入院。
　　某日，我们组的住院医生告诉我，那个结核性胸膜炎的病人B昨日入院，她告诉B应该诊断性抗结核治疗，但B拒绝了。什么？病人怎么这样？我决定亲自去跟病人谈谈。但去了两次病房，病人都不在。后来主治医生告诉我，她跟病人B和家属都谈过了，他们仍然拒绝抗痨治疗。
　　我想：会不会我们医生跟病人谈得不够清楚、不够透彻？没有让病人真正理解？因为我曾经遇到过一些病人，一开始是拒绝诊断性抗痨治疗的，但在听我详细地陈述利弊后接受了。不行，我得亲自跟他谈谈。
　　然后我再次去病房，这一次B和家属（他表弟）都在，我跟他们详谈了大概半个小时。
　　我首先告诉他们：你既然到了我们这儿看病，我们对你是负有责任的。我不能见死不救，我知道你患的是什么病，该怎么治疗，如果不治疗会有什么后果。我有义务把我知道的告诉你，如果你认可我所说的，同意我给出的治疗方案，我就会给你治疗。
　　我们通过了解你的病史，抽胸水化验，初步判断你患的病是“结核性胸膜炎”，需要用抗结核的药物来治疗。
　　B和表弟质疑：你没有查到结核菌，凭什么诊断我是结核性胸膜炎呢？难道就凭胸水的ADA升高吗？
　　我回答：诊断结核性胸膜炎有相关的诊断依据，胸水ADA升高是其中很重要的一条，还有其它的。1.病人比较年轻；2.有发热；3.胸水是黄色而不是血性的；4.胸水是渗出液；5.单个核细胞达到90％；6.胸水ADA升高到90；7.在我国的胸水病人中有一半是结核性胸膜炎。所有这些加起来诊断结核性胸膜炎的正确率至少达到90％了。当然还有别的诊断指标可以让诊断的正确率更高，比如血T-SPOT TB（结核感染T细胞检测），但因为你拒绝抽血做任何检查，所以我们无法查这些血的项目。按照我们的临床经验，若结核病的可能性达到70－80％，又没有或不愿采取其它确诊的方法，比如手术活检，那么就可以采用诊断性抗痨治疗了。更不用说可能性达到90％了。
　　B和表弟又提问：听说抗痨药的副作用很大，很伤肝，我们不愿意用。我再耐心地跟他们解释：抗痨药的确有副作用，发生率大概在15％左右，而且大多数不严重，通过医生及时正确处理，一般都能解决，真正严重到危及生命的大概只有千分之几甚至万分之几吧。经过抗痨治疗后，大约90％的病人能治愈。那我们再来了解一下结核病如果不抗痨治疗会有怎样的后果吧，在没有发明抗痨药的年代，患了结核病的人，在五年之内，大约有1/3会死亡，1/3变为慢性结核病，1/3自愈（自己好了）。答案是显而易见的，如果抗痨，治愈率是90％，由于副作用死亡的不过可能千分之几；而如果不抗痨，自愈率是33％，死亡率是33％。
　　我讲到这里，觉得已经很清楚了。按照我以往的经验，病人一般已经理解，而且知道该不该接受抗痨治疗了。不过我委实低估了这两朵奇葩，他们仍然执着地质疑我们的诊断，仍然说你们凭什么诊断结核。
　　然后我就想会不会他们也是医学界人士，对医学有着更深刻的理解和更高的要求，于是我请教他们的职业是不是医学相关专业的，结果得到的回答是：B是司机，表弟是海员。我猜想他们的零星医学知识很可能来源于网络，就告诉他们：我读医科8年，做医生19年，而且是在三甲医院的专科，难道我的医学知识和对疾病的诊断还比不上你们去网上搜索一下得来的？
　　他们也不多话，反正就是“我不用抗痨药”。我想针对不愿抗痨的主要原因：怀疑诊断和担心抗痨药的副作用，我已经讲得很透彻，没什么好讲的了。但我还不想放弃，还想做最后的努力。我说：我把作为一名负责任的医生该讲的话都清清楚楚地讲给你听，然后你自己做决定。如果我不反反复复告诉你、劝说你，那是我的错；如果我告诉你了，而你实在拒绝抗痨，那是你自己对不起你自己的命，我问心无愧就行了。而且按照我们医疗行业的规定，如果你拒绝治疗，哪怕我知道你是错的，我也不可能强迫你接受治疗，而只能告诉和劝说你。现在我清清楚楚地知道你的决定是错的。我真的很想救你。就好比你掉进水里，不会游泳，我扔过去绳子，叫你抓住，我把你拉上岸。但你坚决不抓绳子，认为我扔绳子是想勒死你。不是我见死不救，而是你自己要害死你自己。
　　我苦口婆心地说了半个小时，旁边的病人和家属都表示我说得有道理，但他们仍然不语。最后我问：是不是真的确定不抗痨？B回答不抗痨。那么你需要签字表示拒绝抗痨，B回答我签字。好了，我彻底放弃我的营救计划了，因为营救对象执意拒绝我的营救。
　　我就问B：既然你拒绝抗痨治疗，那么你为什么来住院呢？住院能做什么呢？B回答：你只要把我的胸水抽掉，再拍张胸部CT片就行了。嗯，听起来要求真不高啊。我说：抽胸水和拍CT我们都会做的，但是胸水抽掉会再长出来的，因为没有抗痨，没有针对病因治疗，胸水是不容易消除的。B还是坚持他的要求。
　　于是我离开病房回到医生办公室，跟我们组的医生通报我跟B谈话的结果，大家达成共识：1.这个病人和家属实在是奇葩；2.我们已经尽力了；3.要他签字拒绝抗痨，因为需要白纸黑字的凭证，以免日后我们被反咬一口；4.除了抗痨之外，我们能做到的其它诊治措施，我们都做到。
　　两天后病B的胸水不多了，拍了胸部CT，发现两肺都有肺结核病灶，很典型的肺结核的表现。于是我们三级医生又轮番跟B说了他有肺结核这件事，又再次提起需要抗痨，B仍然冷静而坚定地拒绝了，丝毫不动摇，不为所动。于是我说：现在胸水没什么了，胸部CT片也拍了，你的要求已经达到了，那么明天（周六）或者下周一就出院吧。B说：我明天不出院，要下周一出院。我说：那好吧。
　　如果故事到此结束，倒也不算很稀奇，只是我们工作中不时会遇到的一些普通情节而已。但是更狗血的剧情在后面，比电视剧的编剧瞎编出来的更有趣。
　　下一个周一上午，我正在查房，B气势汹汹地冲过来说：“我不出院，我没有同意出院，我的胸水还有，你们怎么能让我出院呢？我觉得胸闷，我要做胸腔彩超。”我说：“你同意了今天出院的；已经提前开好了今天出院；胸腔彩超可以去门诊做；而且我之前告诉过你，不抗痨胸水会再长的。”住院医生告诉我：星期天B又吵又闹，叫值班医生来拔掉了胸腔置管。B丢下一句话：“我今天不出院，我要去院长那里告你们。”
　　之后不久，我接到了医务处分管医疗投诉的工作人员W的电话。必须先说明一下：这位W是学文科而不是医科的，所以他完全不懂医学，这样大家就能理解他以下要说的话了。W说：“你们的病人B来医务处，反映你们不给他治疗。”我把事情的前因后果详细地告诉了他，并提到B签了字拒绝抗痨，而且周围的病人和家属能证明我们三级医生都反复多次跟他解释病情、建议抗痨治疗。W说：“你们最好有录音或录像的证据。”我说：“当时我们还没有想到作这些准备。”然后W说：“B要求你们给他用消炎药，要不你们就给他消消炎吧。”哦，这还真是外行说的话呢。我说“我们查到B是结核病，不是肺炎，怎么可能给他用消炎药？就好比，一个病人不是肺癌，你能给他用抗癌的药吗？我们要给用抗结核的药，他却坚决不肯用。”W退缩了，不再坚持要我们给B消炎。
　　这个病人后来怎么样，我没有再看到他，但我猜都猜得出来，肯定不好，病情会恶化。只是不知道，当他的身体越来越糟糕、症状越来越严重的时候，他是否能快点醒悟过来，求助于医生，并接受抗痨治疗。如果他一直不醒悟或者醒悟的太晚，那等待他的很可能是提早走到生命的终点。这是他自己的选择。
　　我经常跟我们其他医生说我的行医原则：只要病人到了我这儿，不管在门诊还是住院，我对病人就是负有责任的。在我的能力范围内，我所知道的、我认为最好的处理办法是什么，我一定要告诉病人，哪怕他不接受，我也有义务告诉他。病人不愿听我也要说，说完了我就尽到义务了，就对得起自己的良心了。不告诉他是我的错，告诉了他不听是他的错。我一定要做到问心无愧。这就是我一直坚持的原则。有些医生感觉到病人不愿听就不说。
　　还算好，我们医务处并不是只要病人去投诉就算我们错，而是要看具体情况，医生确实有错才会算投诉，要惩罚。所以这一桩是不可能算我们错的。但是也已经够让我们郁闷的了。而且在那一段短短的时间（不到一个月）内，居然有三个病人去医务处“反映”我们的问题，都是一些莫须有的罪名，真是让我胸闷，怎么这么有“狗屎运”呢？接连踩着狗屎？下次再跟大家分享其他奇葩的病人吧。