降压药物选择

　　美国心脏协会，欧洲高血压暨欧洲心脏学会以及各种Meta分析一致认为，不管是年轻一点的还是年长一点的高血压患者，血压需要降低的幅度，才是减少心血管危险的主要决定因素，而不是具体的某种降压药物。
　　然而，这种观点在联合治疗当中，可能并不被认同。ACCOMPLISH的临床试验结果发现，氨氯地平+贝拉普利（洛汀新）和氢氯噻嗪+贝拉普利相比，能降低心血管危险20％左右，尽管在氨氯地平组血压可能会稍微高些。
　　有些高血压病人同时还存在潜在的其它方面的异常，特殊的降血压药物可能在降低血压的同事，还能正好改善某种状况，例如地尔硫卓，维拉帕米或者β受体阻滞剂能对房颤病人还进行心率方面的控制。
　　如下的推荐也不适合于欲此类特殊病人。
　　单一药物治疗（高于目标血压20/10 mmHg时）
　　高血压患者，在血压仅高于目标血压20/10 mmHg时，可以采用单一药物作为初始治疗。此类药物有：
　　1、小剂量的噻嗪类利尿剂
　　2、长效的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，普利类）或者
　　3、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB沙坦类）或者
　　4、长效的二清吡啶类钙通道阻滞剂（地平类）。
　　一、考虑到对ACEI或者ARB+二氢吡啶类钙通道阻滞剂经常优先被选作联合治疗，所以，我们建议优先选择这几种药物其中之一作为初始的单一药物治疗，从而便于以后如果需要的话，可以方便的进行联合治疗。一般的，ACEI或者ARB对年轻一点的病人更有效，而二氢吡啶类钙通道阻滞剂对老年人和黑人更有效。
　　二、如果选用噻嗪类利尿剂，我们建议是氯噻酮而不是氢氯噻嗪。大部分美国医生，对氯噻酮经验不足。对低钾血症的监测，氯噻酮和氢氯噻嗪遵循同样的原则。 通常三周以内，如果没有出现低钾血症，则表示身体已经适应了这种利尿剂。
　　三、我们建议那些对初始治疗效果不大或者无反应的患者给以序列的单一药物治疗方案。
　　联合治疗
　　1、对那些初始血压高于目标血压20/10 mmHg的患者，我们建议给联合治疗方案。例如长效的ACEI或ARB+长效的二氢吡啶类CCB（贝拉普利+氨氯地平被用于ACCOMPLISH试验中）
　　2、对于非肥胖的，已经在ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂治疗下，达到目标血压的患者，我们建议停用噻嗪类利尿剂，改为长效的二氢吡啶类CCB。对于肥胖病人，ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂的联合使用需要继续。我们建议对于那些在ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂治疗下，血压得到良好控制的病人，无需换药治疗。
　　3、对于使用了噻嗪类利尿剂作为单一治疗并没有达到目标血压的患者，我们建议停用噻嗪类利尿剂，并更换为长效的ACEI或ARB+长效的二氢吡啶类CCB (Grade 2B).
　　4、对于需要降压治疗的病人，我们建议至少有一种药物是在上床时服用，而不是所有的药物都在清晨服用。 通常，夜间血压要比日间血压平均低15％，如果睡眠中的血压降低幅度不到10％，那么这将是不良心血管事件发生的危险因素。将至少一种药物改为睡前服用，不仅能重建睡眠后正常的血压，而且能降低24小时的平均动脉压。
　　在HOPE 和 EUROPA临床试验中, ACEI睡前服用和安慰剂比较起来，明显降低了心血管事件的发生。