骨转移瘤诊疗指南

　　据卫生部统计数据显示癌症已成为国人第一杀手。男性发病率最高的肿瘤依次为：肺癌、胃癌、肝癌，女性则为：肺癌、乳腺癌、结直肠癌。近年来随着各种新型诊疗技术的推广和应用，肿瘤患者的生存率有所提高，美国癌症协会（American Cancer Society, ACS）的数据显示，美国癌症患者死亡人数连续两年呈下降趋势。肺癌、乳腺癌、前列腺癌和结肠癌平均5年生存率分别达到的 15％、87％、95％和 64％。随着肿瘤患者生存期的延长，远处转移的发生几率显著增加。骨骼是恶性肿瘤第三常见的转移部位，仅次于肺和肝。骨转移癌是指原发于某器官的恶性肿瘤，大部分为癌，少数为肉瘤，通过血液循环或淋巴系统，转移到骨骼所产生的继发肿瘤。尸检结果显示总体发病率为 32.5％，90％以上的骨转移肿瘤来源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌和肾癌五种肿瘤类型。骨转移性肿瘤的发病率约为原发恶性骨肿瘤的 35-40 倍，因此骨肿瘤医生面临着艰巨的诊治任务。
　　临床特点
　　如果没有原发恶性肿瘤病史，早期诊断骨转移癌是十分困难的。因此临床医生应当熟悉骨转移癌的临床、影像学和病理生理学特点，随时警惕中老年骨科病人中的骨转移癌病例，缩短骨转移癌由怀疑到明确的时间。同时应认真鉴别除外肉瘤、骨髓瘤、淋巴瘤、老年性骨质疏松及甲状旁腺机能亢进等疾患。
　　骨转移癌好发于中老年，40岁以上发病居多。男性多于女性，约为 3：1，原发灶常在骨转移癌被诊断以后查出，部分患者早年有肿瘤手术病史。有时原发肿瘤非常隐蔽，骨转移癌可能是唯一的临床表现，部分患者应用现代仪器仍无法发现原发肿瘤。
　　骨转移癌一般是由血行播散而来，多见于扁骨，因为成年后仍保留造血功能的红骨髓能够提供肿瘤栓子生长的适当条件。脊柱、骨盆和长骨干骺端是好发部位。躯干骨多于四肢骨，下肢多于上肢，膝、肘以远各骨少见。骨转移癌常为多发，极少为单发。
　　骨转移的人群发病率非常高，但是仅一半左右患者在临床上出现症状。常见临床表现包括：
　　1、疼痛（50％-90％）；
　　2、病理性骨折（5％-40％）；
　　3、高钙血症（10％-20％）；
　　4、脊柱不稳和脊髓神经根压迫症状（<10％< span="">）；
　　5、骨髓抑制（<10％< span="">）；
　　6、晚期出现精神不振、消瘦、乏力、贫血和低烧等恶液质表现。
　　脊柱是转移癌发生率最高的部位，这其中存在特殊的转移机制：脊椎静脉系统位于硬脊膜和脊椎周围。本身无静脉瓣，它既与上下腔静脉有直接关系，又能独立成为系统，当胸腔腹腔压力增加时，就会出现血流缓慢、停滞或逆流，为通过的癌细胞制造停留和繁殖的机会。脊柱转移癌患者常以疼痛为主要症状，一旦发生脊髓和神经根压迫将严重影响生活质量。骨盆和骶骨区域转移癌的发生率也很高，因周围毗邻重要器官，肿瘤可能导致很多并发症，此外，该区域手术难度和风险非常高，术前评估和手术方案的设计至关重要。四肢长骨转移癌症状隐匿，一旦出现病理性骨折患者生活质量严重受损。
　　高钙血症是骨转移癌的致死原因之一，但在亚裔人群中相对少见。血钙增高的原因有：①病人极度衰弱，蛋白降低，血中游离钙增高。②骨折与肿瘤病灶可以释放钙离子。③长期 2卧床脱钙。④病灶内类甲状旁腺素的分泌升高，血钙可以增高。⑤乳腺癌雌激素治疗可以增高血钙。恶性高钙血症可以有腹痛、顽固性呕吐、极度衰弱、严重脱水、速发肾衰、昏迷死亡。
　　常见原发肿瘤的特点
　　乳腺癌骨转移发生率高达 65％-75％，这与乳腺癌良好的预后有关，发现骨转移灶之后患者的中位生存期仍长达 2 年，因而对乳腺癌患者应采取相对积极的治疗策略。与乳腺癌类似，前列腺癌患者也有很高的骨转移发病率转移灶多为成骨性，骨转移常常发生于内脏转移之前。前列腺特异性抗原 PSA 是重要临床参数，当 PSA>20ug/L 时，应常规行全身骨扫描检查，大多数早期前列腺癌具有激素依赖性，因而预后很好。
　　肺癌骨转移的发生率为30％-40％，部分数据显示国人骨转移发病率最高的原发肿瘤为肺癌。腺癌发生率最高，且发病很早，其次为小细胞肺癌和鳞癌。部位以脊柱尤其是胸椎最常见。患者预后很差，1 年生存率在 5％左右。
　　肾癌骨转移比例高达 25％。大量证据证实，在切除肾脏原发肿瘤后，部分病例的转移性病灶会出现自愈倾向，因此对肾癌骨转移的预防性内固定应采取积极态度。
　　甲状腺癌骨转移也比较常见，转移灶溶骨破坏程度往往非常严重，病理性骨折的发生率很高，预防性内固定可有效预防骨折发生，术后可配合131I 内照射或放疗，预后良好。
　　其他骨转移瘤如儿童最常见的骨转移瘤为神经母细胞瘤，与尤文肉瘤非常类似，需加以鉴别。消化系统肿瘤骨转移的发生率依次为：食道癌、胃癌、结直肠癌、肝癌和胰腺癌。鼻咽癌在华南地区发病率较高，同样有着很高的骨转移比率，溶骨性破坏为主，治疗主要以放化疗和预防性内固定为主。膀胱癌、宫颈癌、精原细胞瘤和恶性黑色素瘤的骨转移也不少见。 影像学
　　转移性骨肿瘤的影像学表现可分为溶骨性、成骨性及混合性三种。前者最多，形成虫蛀样或地图状骨质缺损，界限不清楚，边缘不规则，周围无硬化。溶骨区内可见残留骨小梁、残留骨皮质，无骨膜反应。少数病例有皮质膨胀。骨转移癌多数没有软组织阴影。成骨性破坏影像学可见斑点状、片状致密影，甚至为象牙质样，骨小梁紊乱、增厚、粗糙、受累骨体积可增大。混合性骨转移兼有成骨和溶骨两种阴影。核素扫描对骨转移诊断非常重要，可用于早期筛查全身病灶，但必须除外假阳性。肾癌骨转移和多发性骨髓瘤在核素扫描中常表现为冷区。有效的放射治疗后转移癌病灶的核素浓聚程度会减低。CT、MRI 可清楚显示病灶大小范围以及与周围组织器官的毗邻关系。PET 作为一项新兴技术，在骨转移癌的诊断过程中正逐渐发挥着更重要的作用。
　　前列腺癌、膀胱癌和部分乳腺癌的骨转移是成骨性破坏，这些上皮肿瘤的细胞有成骨能力，肿瘤周围的纤维基质产生成骨细胞刺激因子，为骨化提供基质；另外癌瘤可刺激骨内膜骨小梁产生新生骨，属于对肿瘤的反应，这种骨承受能力很差。大部分骨转移癌为溶骨性破坏，是由破骨细胞参与完成的，破骨细胞激活因子是由肿瘤细胞和肿瘤周围的白细胞产生的；另外，肿瘤细胞可迅速直接吸收骨，也可通过骨降解酶的分泌直接破坏骨。
　　甲状腺癌和肾癌的转移灶在发生溶骨破坏的同时，还可形成较为明显的软组织肿块，需与原发恶性骨肿瘤鉴别。
　　对于血运丰富的病变，如：肾细胞癌和骨髓瘤等，术前可进行血管造影并于手术当日进行血管栓塞，这样可以减少术中出血。
　　患者预后不良的因素
　　1、肿瘤类型：非小细胞肺癌、肝癌等高度恶性肿瘤；
　　2、肿瘤从诊断到发生骨转移的时间很短；
　　3、存在内脏转移；
　　4、多发骨转移；
　　综合治疗
　　1、系统治疗（全身化疗和分子靶向治疗）；
　　2、手术治疗；
　　3、放射治疗；
　　4、二磷酸盐类药物治疗；
　　5、核素治疗；
　　6、疼痛治疗；
　　7、免疫治疗；
　　8、营养支持治疗；
　　术前活检的原则和指征：
　　1、如果患者恶性肿瘤病史明确，全身同时发现多处骨质破坏时（长骨、椎体、骨盆），术前活检不是必须进行的操作。
　　2、患者恶性肿瘤病史明确，单发骨质破坏，制订手术计划之前应进行活检明确诊断。
　　3、无肿瘤病史而怀疑骨转移癌的患者必须行术前活检除外淋巴瘤、骨髓瘤和肉瘤，如确诊为转移癌应在病理结果指导下寻找原发肿瘤。
　　对于长骨的肉瘤来说，一旦选择囊内刮除将造成周围组织的严重污染，钢板或髓内针等内固定方式也会使保肢手术无法实施，这些情况将是灾难性的，必须引起骨科医师足够的重视。