成人腹股沟疝诊疗指南

　　中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会联合制订“中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组”与“中国医师协会外科医师疝和腹壁外科医师委员会”虽隶属不同，但目标一致,即致力于提高我国疝和腹壁外科的诊疗水平。为此，两者互相协作，从2013 年着手准备，今年初组织修订，共同讨论，最终完成《成人腹股沟疝诊疗指南（2014 版）》。（以下简称为“指南”）。需要说明的是“指南”的前身为《成人腹股沟疝诊疗指南（2012 版）》[1]，本次修订依据国内外近年有关学科的进展和我国的国情，增添了一些条款，还增加了“指南”中的部分附件（腹股沟疝的常规修补方法和腔镜修补方法），目的在于强调腹股沟疝外科治疗的专业化和规范化，提高我国疝外科的治疗水平。
　　一、定义
　　腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域腹壁存在缺损，有突向体表的疝囊结构，腹腔内的器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。依据解剖学上的“肌耻骨孔”概念，腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。
　　二、病因和病理生理
　　1、 病因
　　（1） 鞘状突未闭是腹股沟疝发生的先天性因素。
　　（2） 腹腔内压力腹内压和瞬间的腹内压变化是产生腹外疝的动力。
　　（3） 腹壁局部薄弱各种引起腹股沟区域腹壁的组织胶原代谢或成份改变所致的腹壁薄弱与腹股沟疝的发病有关。
　　（4） 其它遗传因素，长期吸烟，肥胖，下腹部低位切口等可能与腹股沟疝的发生有关。
　　2、 病理生理当腹腔内器官或组织进入疝囊后，由于疝环的存在，可压迫疝内容物，形成嵌顿疝。若为肠管时，可造成肠管的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生理变化。随着受压时间延长，肠管出现水肿、渗出和被嵌顿肠管发生血运障碍，若未及时治疗，可导致疝内容物坏死，穿孔，产生严重的腹膜炎，甚至危及生命。
　　三、分类与分型
　　对腹股沟疝分类与分型之目的有三个方面：准确的描述病情；选择适宜的治疗方案；?比较及评价不同方法的治疗效果。
　　1、 分类
　　（1） 按疝发生的解剖部位，腹股沟疝可分为斜疝、直疝、股疝、复合疝等。
　　① 斜疝：自内环进入腹股沟管的疝。
　　② 直疝：自直疝三角突起的疝。
　　③ 股疝：经股环进入股管的疝。
　　④ 复合疝：同时存在以上两种或两种以上类型的疝。
　　⑤ 股血管周围疝：位于股血管前或外侧的疝，临床上较为罕见。
　　（2） 按疝内容物进入疝囊的状况，可分为：
　　① 易复性疝：疝常在站立或活动时出现，平卧休息后或用手推送后可回纳腹腔。
　　② 难复性疝：疝不能完全回纳，但疝内容物未发生器质性病理改变。滑动性疝属难复性疝的一种类型，因其有部分疝囊是由腹腔内脏（如，盲肠）所构成。
　　③ 嵌顿性疝：疝内容物在疝环处受压，不能还纳，可有某些临床症状（如，腹痛和消化道梗阻的表现）但尚未发生血运障碍。
　　④ 绞窄性疝：嵌顿疝病程的延续，疝内容物出现了血运障碍，若不及时处理可发生严重的并发症，甚至因肠穿孔、腹膜炎而危及生命。
　　（3） 特殊类型的疝由于进入疝囊的内容物相对特殊，对疾病的发展和
　　治疗有一定的影响，包括：
　　① Richter 疝：嵌顿的内容物仅为部分肠壁，即使出现嵌顿或发生了绞窄，但临床上可无肠梗阻的表现。
　　② Littre 疝：嵌顿的疝内容物是小肠憩室（通常为Meckel 憩室）。此类疝亦易发生绞窄。
　　③ Maydl 疝：一种逆行性嵌顿疝，两个或更多的肠袢进入疝囊，其间的肠袢仍位于腹腔，形如“W”状，位于疝囊内的肠袢血运可以正常，但腹腔内的肠袢可能有坏死，需要全面的检查。
　　④ Amyand 疝[2]：疝内容物为阑尾，因阑尾常可并发炎症、坏死和化脓而影响修补。
　　2、 分型是在疝分类的基础上对疝病情做更为细致的划分。目前国内外已有十余种腹股沟疝的分型，其标准是否恰当，仍缺乏临床证据。所以现有的分型系统仍不完善，而且有一定的主观色彩。现阶段仍在使用的有CHARTS、Nyhus、Bendavid、Stoppa、EHS 等分型系统[3、4]，本次修订中认为：现有的分型系统可以参照，但不作为标准推荐。
　　四、诊断和鉴别诊断
　　1、 诊断
　　典型的腹股沟疝可依据病史，症状和体格检查确立诊断[5、6]。诊断不明确或有困难时可辅助B 型超声，MRI/CT 等影像学检查，帮助建立
　　诊断。影像学中的疝囊的重建技术常可对腹股沟疝获得明确诊断[7]。
　　2、 鉴别诊断推荐在腹股沟疝作出诊断时，还应常规进行鉴别诊断，全面考虑，防止发生对非疝病人进行疝的手术[8]。
　　（1） 对腹股沟区存在包块时需要鉴别的疾病包括：肿大的淋巴结、动（静）
　　脉瘤、软组织肿瘤、脓肿、异位睾丸、园韧带囊肿、子宫内膜异位症等。
　　（2） 对局部有疼痛不适症状时需要鉴别的疾病包括：内收肌肌腱炎、耻骨
　　骨膜炎、髋关节炎、髂耻滑囊炎、辐射性腰痛、子宫内膜异位症等。
　　五、治疗
　　临床上几乎所有的腹股沟疝无不是通过外科手术而获得痊愈，目前国内医疗市场上仍有某些非手术治疗方法，如“疝的局部注射”等非手术治疗，既不符合科学原理，又可给病患带来一系列并发症和副作用，应以摒弃。就手术方式和方法而言，外科医师应根据病人的情况及自身所掌握的技能加以选择。
　　1、 治疗原则和手术指征
　　（1） 无症状的腹股沟疝，依据循证医学的证据，可随诊观察,也可择期手术治疗[9、10]。若为股疝（因发生嵌顿和绞窄机率较大或近期发现疝囊增大明显者，推荐及时进行手术治疗）。对因年老体弱等原因不能耐受手术者，也可选择疝托进行保守治疗。
　　（2） 有症状的腹股沟疝，应择期手术。
　　（3） 嵌顿性及绞窄性疝应行急诊手术。
　　（4） 复发疝的手术治疗避开前次手术创伤所造成的解剖困难，是需要考虑的选择。（如前次手术为常规开放手术，复发后再次手术采用后入或腹腔镜手术修补）。另外，医生的资质和经验也是复发疝治疗选择需要考虑的又一因素。
　　2、 手术禁忌征和注意事项
　　（1） 非急诊的腹股沟疝属无菌手术，因此，凡手术区域存在感染病灶应视为手术禁忌征。
　　（2） 相对禁忌征及注意事项：存在引起腹内压增高因素者，如严重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，术前需要相应的处理，以减少术后早期复发等并发症的发生。
　　（3） 对腹壁缺损巨大和疝囊腔巨大患者，推荐采用多学科治疗模式。请整形科、呼吸科及重症监护科等多学科会诊，共同参与、制订手术方案，预防腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）的发生。
　　（4） 手术风险评估，推荐使用美国麻醉医师协会（ASA）手术风险评估标准
　　3、 手术医生资质和培训
　　（1） 常规的腹股沟疝修补手术不是“简单的小手术”，手术医生资质：需要取得行医执照、完成住院医师培训和相应的手术培训。
　　（2） 从事腔镜疝修补的医师还需要在上述基础上，另外再完成和通过相应的腔镜技能培训，通过考核。
　　（3） 疝和腹壁外科医师培训在具有相应资质的培训中心完成（按医学会或医师协会的相关规定）。
　　4、 腹股沟疝修补材料使用修补材料进行无张力疝修补是目前外科治疗的主要方法。证据医学表明，使用修补材料的手术可减轻术后疼痛，缩短恢复时间，降低疝复发率[12、13]
　　（1） 疝修补材料分为可吸收材料、部分可吸收材料和不吸收材料等多种。
　　（2） 修补材料的植入需严格执行无菌原则。对嵌顿疝的急诊手术不推荐使
　　用材料，对有污染可能的手术,不推荐使用不吸收材料进行修补。
　　5、 手术操作方法
　　腹股沟疝手术治疗可分为常规手术和腔镜手术两大类。
　　（1） 常规手术可进一步分为组织对组织的张力缝合修补（也称之为经典手术），如Bassini、Shouldice 等术式和使用疝修补材料的无张力疝修补手术。无张力疝修补术有加强腹股沟后壁的：如单纯平片修补（Lichtenstein、Trabucco 等）术式和网塞-平片修补（如Rutkow、Millikan 等）术式，以及针对“肌耻骨孔”的腹膜前间隙的无张力疝修补：如Kugel、Gilbert、Stoppa 等修补术式。（具体操作详见附件）
　　（2） 腹腔镜腹股沟疝修补，依据手术路径和原理分为以下三类（具体操作详见附件）：
　　① 经腹膜外路径的修补（TEP），因不进入腹膜腔，对腹腔内器官干扰较轻是其优点。[14、15]。
　　② 经腹腔的腹膜前修补（TAPP）因进入腹腔，更易发现双侧疝、复合疝和隐匿疝。对嵌顿疝及疝内容物不易还纳的病例，也便于观察与处理。[14、15]。
　　③ 腹腔内的补片修补（IPOM）作为以上两种方法实施有困难时使用，暂不推荐作为腔镜手术的首选方法[16]。以该方法修补时，修补材料须用具有防粘连作用的材料。
　　6、 围手术期处理
　　（1） 一般处理
　　① 术前除常规的术前检查外，对老年患者还需了解并检查心、肺、肾功能和血糖水平。
　　② 伴有慢性内科疾病的老年患者，应该在手术前对其危险性加以评估，尤其对呼吸和循环系统疾患者，需治疗和处理后再进行手术。
　　（2） 关于抗生素使用
　　腹股沟疝手术是否常规预防性应用抗菌素目前尚有争论[17]。有证据表明，对高危人群预防性应用抗生素可减少感染机率[18]。
　　① 高危因素包括：高龄、糖尿病、肥胖、消瘦、多次复发疝、化疗或放疗后和其它免疫功能低下状况等。
　　②预防性抗生素应用时机，推荐在切开皮肤前30min 至1hr 开始静脉给药。
　　7、并发症
　　（1） 早期并发症包括手术部位的血肿和血清肿、阴囊血肿、阴囊积液、膀胱损伤、输精管损伤、尿潴留、早期伤口疼痛、切口感染伤等。
　　（2） 晚期并发症慢性疼痛、精索和睾丸并发症（缺血性睾丸炎，睾丸萎缩等）、迟发性补片感染、补片移位等。
　　（3） 复发目前现有的各种手术方法治疗腹股沟疝仍有复发的可能，总体手术复发率在1％-3％左右。疝复发的原因可归纳为手术操作和患者自身两个方面：如手术中疝囊分离不彻底，补片固定不妥当，术后血肿、感染等均为复发的因素；患者有胶原代谢障碍、慢性代谢性疾病以及腹压增高等也是复发的因素。