成人腹股沟斜疝的治疗应如何个体化

　　腹股沟疝是普外科常见疾病,疝修补术也是普外科常施行的手术之一,传统上100多年来是经腹股沟切口进行疝囊高位结扎和腱膜加强修补,修补类型有数十种等传统方法,近30年来有广泛开展了无张力疝修补术及腹腔镜疝修补术，面对诸多的手术方式，采用哪一种手术方式，成为争论的焦点。
　　传统疝修补术即前路张力修补包括Bassini法、Halsted法、McVay法、Ferguson法等高张力修补以及Shouldice低张力修补。1887年,意大利Bassini成功地完成了第1例疝修补术,即高位结扎疝囊后提起精索,在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上,以加强腹股沟管后壁,Bassini疝修补术被誉为经典手术而沿用至今。McVay法是在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上,其中McVay法多用于大的斜疝、复发性疝和直疝病人。上述疝修补术用已有缺陷的邻近组织进行修复；将不在正常解剖位置的组织强行拉拢缝合,张力很大,不符合外科手术原则。疝修补术后存在较高的复发率和并发症的发生率。上述疝修补术在某些病人疗效尚满意, 多用于年轻，缺损较小及腹横筋膜健全的病人，否则选用无张力疝修补术。严格掌握其手术适应症，复发率仍然控制在较低的水平。本组病人传统疝修补术后复发率<2％，与选择的病人可能有关，由于随访时间短，远期复发率可能更高。而以前传统疝修补术后复发率报告10－30％。
　　疝环充填式无张力疝修补术(Gilbert方法)首先采用伞形聚丙烯网填塞缺损,填塞物可以在塞入缺损后自动撑开并快速附着于周围组织,然后置网片加强腹股沟管后壁,网片与填塞物均无需缝线固定。Gilbert方法操作简便,损伤小,临床证实不仅并发症少,复发率低,而且对大的斜疝和其它类型腹股沟疝的治疗也取得了较好效果,是目前使用广泛的手术方法。但对于腹壁缺损大于5cm或者年轻人最好不要选用此术式。因网塞不能较好的充填较大的缺损；网塞可引起网塞并发症，其中包括性功能障碍及射精疼痛等。
　　Lichtenstein无张力腹股沟疝修补法，由Lichtenstein于1984年提出,是目前流行的腹股沟疝修补方法。该手术是将补片置于腹内斜肌与腹股沟韧带之间,加强腹股沟管后壁,精索自网片前方经过,强调用网片重建内环。斜疝疝囊行高位游离，直疝疝囊行内翻连续缝合。与传统疝修补手术相比较,该方法具有以下优点：(1)使用局麻,能够在门诊完成；(2)手术并发症少,术后疼痛轻；(3)患者制动时间短；(4)术后复发率不超过1％。该修补术主要适用于：(1)成人初发的腹股沟疝；(2)缺损大于3.5cm的复发性疝。一些作者认为在老年患者和复发性患者Lichtenstein是目前最理想的方法。
　　各种无张力疝修补术式主要优点是操作简单,安全性高,术后恢复快,住院时间短,多数病例可在门诊局麻下完成手术,经济,并可使腹股沟管后壁得到永久性加强,术后复发率低(<1％)。因而该法被越来越多的外科医生所接受。以往疝手术疗效均是以术后复发率作为其唯一的标准。目前无论国内还是国外的资料,就疝复发而言,许多经典修补术和现代的无张力修补都是非常有效的。这也说明,在当今我们不能再仅以术后的复发率作为评价疝疗效的唯一指标。如今已进入证具医学(ebm)的年代,在评判疗效时要有患者的参与,应注重患者的反应。在一项研究中,所有接受人工材料植入的疝手术患者,约5％的患者术后不舒适度超过了术前疝存在时的不舒适度,也就是说,目前疝修补的疗效不能仅以复发作为标准。腹股沟疝修补术后的男性性功能和生殖方面的问题也更受到关注,在这方面,以往的文献所述甚少。而传统的疝缝合修补术与无张力疝修补术时用的大补片可消灭膀胱前间隙,可产生前间隙的性功能和生殖功能的失衡。由此带来的后果是可能是影响了男性的泌尿和性功能。但长期以来,医生和患者未能引起重视。腹腔镜疝修补术（lhr）应用前景取决于它与开放式无张力疝修补术的相对优越性,降低手术费用及采用不需全麻的新术式是促进腹腔镜疝修补术发展的主要因素,但其特有的手术并发症及其医师的学习曲线较长等，也限制了lhr的发展。
　　传统疝修补术即前路张力修补与无张力疝修补术熟优熟劣亦是一个尚难确定的问题。有些作者提出了相反地看法，认为无张力疝修补术存在特有的并发症和危险性，对复发疝不能改变其复发率，对原发疝只不过是延长其复发时间，为了传统疝修补术15％左右的复发率，所有病人都选用无张力疝修补术是否恰当。还需要长期临床随机性的研究。
　　除了手术方式需选择外，还有若干问题需规范，如手术选择麻醉等具体情况。对于需通过手术才能消除的高腹压疾病（如前列腺增生）能否两个手术同时实施，有赞成的。但临床多实行分次手术的方法。总之，成人腹股沟疝的修补要根据病人的具体情况，术前术中缺损的正确评估，遵循个体化的修补原则，不存在适合所有病人的黄金术式，因人而异，才能控制术后并发症至低限。