中医药分阶段治疗肺癌——医患理性选择

       第三次全国死因调查显示，恶性肿瘤已成为我国城市的首位死因，而且我国城乡居民恶性肿瘤死亡率居于世界较高水平。《2012中国肿瘤登记年报》数据显示，我国每年新发肿瘤病例估计约为312万例，平均每天8550人，全国每分钟有6人被诊断为恶性肿瘤。我国居民一生罹患癌症的概率为22％；全国肿瘤死亡率为180.54/10万，估计每年因癌症死亡病例达270万例，我国居民因癌症死亡的机率是13％。而肺癌仍居肿瘤发病及死亡第一位。2013年美国肿瘤协会统计显示：肺癌死亡率位居各种恶性肿瘤死因的首位（28％vs26％）。
　　中医药在肺癌防治中发挥着重要作用。中医药分阶段治疗肺癌，就是根据不同分期，不同治疗阶段，中医药联合不同的现代医学治疗手段综合控制肺癌的治疗原则。中医药分阶段治疗恶性肿瘤由来已久，早在300多年前明末清初著名医学家李中梓在《医宗必读·积聚》中就提出对恶性肿瘤（书中称为“积聚”）分初、中、末三期治疗的原则，“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”即初期，患者正气尚强，能够耐受攻伐，如手术、放、化疗、介入等抗肿瘤手段均属于攻伐手段；中期，体质下降，不能一味抗肿瘤祛邪治疗，应抗肿瘤治疗与扶正治疗相结合；末期，患者体质较差，不能耐受手术、放化疗等抗肿瘤手段，应以扶正治疗为主。
　　以下根据肺癌患者是否行手术治疗，分为术后患者中医药分阶段防复发、转移和非手术患者中医药分阶段综合治疗两部分介绍。
　　一、术后患者——中医药分阶段防治肺癌术后复发、转移：
　　在临床上如何分阶段呢？根据国际抗癌联盟（International Union Against Cancer, UICC）肺癌TNM分期标准，对于IA期术后辅助化疗无生存获益，尽管IB期术后辅助化疗生存是否获益尚无定论，但有学者根据相关研究结果认为辅助化疗有益，特别是对于肿块大于或等于4cm者，对于II期-IIIA期及部分IIIB或期，术后标准方案辅助化疗4个疗程在一定程度上可减少复发、转移，延长生存期，但疗效不尽人意，而且获益的人群主要是体能状态评分(performance status，PS)较高的患者，也就是“任受攻”和部分“任受且攻且补”的患者。西医尚无疗效满意的防治术后复发、转移手段。
　　中医药分阶段防治术后复发、转移有明显优势，分为以下三个阶段：
　　1、术后扶正培本阶段。
　　术后1周开始中医药扶正培本治疗为主，为期2～3周，尽快恢复患者体力，通过辨证、扶正培本，“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。在临床上术后1周开始接受中医药辩证治疗的患者大多可以按期接受术后辅助化疗，目前虽然缺乏循证医学证据证实此阶段在防治术后复发、转移的作用，但中医药后患者生活质量明显提高。
　　2、西医化疗“祛邪”，中医减毒增效阶段。
　　也就是术后辅助化疗阶段（对于IA期和部分IB期患者则不需化疗，无此阶段），或者辅助放化疗。本阶段西医化疗“祛邪”为主，辅以中医药扶正减毒增效。术后1月左右开始进行4个疗程的含铂双药化疗期间，患者多表现出神疲乏力、腰膝酸软、毛发脱落、记忆力下降等症状，均属虚损之证，并且通常还会有不同程度的消化道反应，表现出胃热内扰、胃气不和的征象。
　　3、中医扶正祛邪阶段——抗复发、转移主要阶段。
　　术后4个疗程的常规辅助化疗，西医治疗即完成。虽然此时病人处于临床完全缓解阶段，但体内残存的癌细胞在一定条件下，发生复发或转移。因此，此阶段仍需中医药扶正祛邪、巩固治疗。具体治疗方案同下文IIIB-IV期NSCLC第二阶段。总体上看，肺癌术后，虽经化疗、介入或放疗等“祛邪”治疗，但仍将是一个邪正相争长期存在的过程，一旦防治不当仍会出现复发、转移。
　　本阶段扶正祛邪并重，巩固前两阶段治疗效果，增加机体抗癌力，同时抑杀可能未尽的癌毒，防止播散，达到降低复发转移率、延长生存期的目的。中医药防治肿瘤术后复发转移的疗效尚缺乏循证医学证据，但中医药联合化疗抗术后复发、转移的临床研究已广泛开展，这也是今后中西医结合防治肺癌研究的切入点之一。
　　简言之，防治术后复发、转移第一阶段以中医“扶正”为主，尽快恢复患者体力；第二阶段为西医辅助化疗或化疗联合放疗“祛邪”为主，辅以中医药减毒增效；第三阶段，中医“扶正祛邪并重”巩固治疗，这一阶段最重要，持续时间也最长，有报道长期口服中药治疗可以延长小肝癌术后患者总生存期。目前一般主张恶性肿瘤术后持续服用中药3-5年，具体服用多久需要进一步临床证据来支持。
　　二、非手术或晚期患者――中医药分阶段综合治疗
　　对于拒绝手术患者或IIIB-IV期NSCLC患者，多采取中医药分阶段结合化疗或放疗综合治疗手段。分为两个阶段，第一阶段西医“祛邪”阶段，化疗或化疗联合放疗祛邪治疗为主，辅以中药减毒增效。第二阶段，中医药综合维持治疗阶段。
　　1、一线化疗一般4个疗程
　　化疗期间辅助中药扶正减毒增效，疗效更佳。对于部分适合维持化疗的患者一线化疗后开始维持化疗；或者治疗过程中出现疾病进展改用2线或3线方案化疗，此阶段治疗时间均相应延长；对于部分EGFR突变或拒绝化疗的患者以易瑞沙或特罗凯等靶向药物“祛邪”治疗为主，合用益气健脾、解毒散结、扶正祛邪中药减轻腹泻、皮疹等不良反应，并延缓耐药。
　　2、中医药综合维持治疗阶段。
　　也是抗生长、转移主要阶段。本阶段以中医药综合“扶正祛邪”维持治疗为主，临床上辨证为气虚证患者占绝大多数，我们对此型及精气两亏型患者予参芪扶正注射液＋华蟾素注射液静脉滴注治疗，参芪益气扶正、华蟾素解毒抗癌，临床研究表明，参芪扶正注射液具有提高免疫力、保护骨髓功能促进造血、降低化疗毒副反应的作用，且对于辨证为气虚型及阴阳两虚的患者疗效较好；而华蟾素注射液对肺癌、肝癌等多种肿瘤具有抗癌作用，除了减轻症状、稳定或缩小病灶以外，还有缓解癌性疼痛、提高生活质量的作用。
　　对于辩证阴虚型的患者予生脉注射液或参麦注射液＋华蟾素注射液静脉滴注治疗。根据患者不同病期和辩证结果还可以选择康艾注射液、参附注射液、康莱特注射液、复方苦参注射液、艾迪注射液、鸦胆子油乳注射液等扶正抗癌中药制剂。化疗结束后，每个月中药注射剂静脉滴注治疗1次，每次持续10~14天，为一个疗程，连续4个疗程为宜。在静脉滴注中药注射液期间，辩证口服扶正抗癌的中药汤剂，4个疗程中药注射液静脉滴注治疗之后，继续口服辩证中药汤剂3~5年巩固维持治疗。
　　对于临床判断复发、转移风险较高的患者配合抗肿瘤中成药口服，如华蟾素片、消癌平片，复方斑蝥胶囊等，已有脑转移者口服鸦胆子油乳口服液等。 如出现疾病进展后，根据患者情况重新结合放、化疗分阶段治疗或中医药综合治疗。
　　对于部分手术患者，在术前等待手术的时间如果较长，也应中医药辨证抗肿瘤治疗，以期控制疾病进展或降低转移可能，并为手术切除提供保障。
　　虽然中医药在防治恶性肿瘤方面发挥了重要作用，而且历史悠久，但由于中医药抗肿瘤机理不明确，一直被很多西医的肿瘤学者质疑。
　　但近年来随着中医药防治恶性肿瘤科研经费的大幅投入,设计严格的中医药干预治疗恶性肿瘤的临床研究逐渐增多，越来越多的临床试验结果表明中医药综合治疗能够提高肺癌疾病控制率，延长生存期，提高生活质量。
　　大量的实验研究证实中医药治疗肺癌是从多个层面、多个环节、多个部位发挥作用的，如肺岩宁方（益气养精解毒散结中药组成）可通过调控VEGF、HIF等肿瘤生长转移相关基因表达，对细胞周期相关基因、代谢相关基因、细胞信号转导分子、转录调控因子等均有一定调控作用，显示出明显的多靶点、多作用途径抗肿瘤，抗复发、转移作用。越来越多的证据表明中医药基于辨证论治的个体化治疗具有明显优势，在手术、放、化疗等祛邪治疗后继续中医维持巩固治疗可有效延长生存期，提高生活质量。中医药、分阶段、个体化治疗是防治肺癌的一种有效方法。
　　中医药分阶段治疗肺癌应该是肿瘤科医生和肺癌患者的理性选择。