恶性胸腹水如何处理？

　　恶性胸水，腹水发生原理及症状表现
　　人体的胸腔、腹腔、心包腔统称为浆膜腔。正常人在生理状态下，这些腔隙内部都存有少量液体。当肺脏做呼吸运动，胃肠道做消化蠕动的时候，这些液体能在肺脏，胃肠道和它们的侧壁浆膜之间起到减轻摩擦的作用，有助于体内脏器的运动。这些液体就像汽车发动机内的润滑油一样是不可缺少的。正常时，在这些腔隙内一般采集不到液体；但在病理状态下，浆膜腔内液体的产生和吸收平衡受到破坏，生成了过多的液体积存于这些腔隙，即出现胸水或腹水。严重大量的积液会压迫体内脏器，引起人体呼吸困难、心脏压迫感、腹胀等许多不适症状。
　　恶性胸水在晚期肺癌中常见，发生率高达60％，常呈进行性增多。发病原因主要是胸膜转移结节侵犯和阻塞毛细血管和淋巴管所致，故胸水中含有大量蛋白质和血液有形成分，血性胸水约占75％。恶性胸水的患者多喜患侧侧卧位，严重者多取半卧位，不能平卧，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，严重时可出现呼吸困难及缺氧表现，如动则气促，张口呼吸，面唇紫绀等。
　　恶性腹水则以妇科肿瘤，消化道肿瘤和肝癌多见，同样以血性腹水为主。恶性肿瘤所致腹水，腹胀是最早最基本的症状。多有腹部隐痛，并呈渐进性加重；常伴低热、乏力、全身恶液质等表现。患者腹部膨隆，腹壁绷紧高亮，可呈鼓状或蛙腹状改变。手掌触摸腹部常可能触及包块，边界不清、活动度差、表面不光滑及有压痛等特征。
　　恶性胸水，腹水的一般处理原则
　　患者就医时，医生经检查发现有胸水或腹水时，首先会安排B超检查。B超可鉴别腹水是游离状还是分隔状，排除卵巢囊肿、腹部脓肿和血肿；B超还可以指导胸腔或腹腔定位穿刺。随后，大多需要抽取一部分胸水或腹水。一是在大量液体出现的情况下，通过抽去部分胸水或腹水来减轻压迫症状；二是要对这些胸水或腹水的性质进行化验分析。通过对胸水或腹水进行物理、化学特性，微生物学、免疫学以及细胞学等多项检查，可以协助医生诊断导致胸水或腹水的原发疾病。如肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、转移性肿瘤、淋巴瘤、心力衰竭、肝硬化性门脉高压、肾病综合征等疾病，都可以通过化验分析胸水或腹水做出诊断或辅助诊断。
　　1、胸腹水的检查包括：
　　胸腹水常规检查、化学检查、细菌学检查、脱落细胞检查和肿瘤标志物联合检测， 是判断良、恶性肿瘤及鉴别原发性、继发性肿瘤的重要依据。目前，肿瘤标志物 CEA（癌胚抗原）在胸水或腹水中的检测已被广泛应用，CEA为大分子物质，在血液中易被降解，恶性胸腹水中CEA较血中高。CEA>5ng/ml提示恶性胸腹水，但是单一指标的诊断准确率、敏感性和特异性均不理想，CEA与AFP、CA19-9、CA125、CA242联合检测有更高的诊断价值，能够提高诊断的敏感性。
　　2、对症治疗：
　　针对中等量的恶性胸腹水，主要是补充白蛋白，提高血液中胶体渗透压，减少渗出，在使用大剂量利尿剂加速排水的同时注意补充电解质。当恶性胸腹水增多为大量，患者出现明显的压迫症状，此时可以适当行穿刺放液，一方面可以减轻患者压迫症状，同时胸腹水引流后可以胸腔或腹腔给药，起到治疗作用。恶性胸腹水患者一般腔内可注入化疗药物：顺铂或5-氟尿嘧啶等，注射结束后嘱患者不断转换体位（20分钟左右变换1次体位），以利于腔内药液混合均匀。直接大量抽取胸腹水虽然可以迅速缓解压迫症状，然而胸腹水中含的营养物质较多，蛋白也漏出，长期单纯抽取胸腹水很容易造成低蛋白血症，水、电解质紊乱，这样胸腹水漏出更多，更快。
　　在恶性胸水引流彻底后，还可以胸腔内注入：香菇多糖、胸腺五肽、白介素－2、高聚参等生物反应调节剂，通过激活机体细胞免疫功能，使胸膜腔局部产生人工主动免疫，促使免疫细胞和纤维蛋白渗出，使脏、壁层胸膜粘连，达到封闭胸膜腔的目的，亦可减少胸水的渗出。
　　恶性腹水的治疗方法比较棘手，如果一些药物在腹腔内应用不当，常易发生肠粘连。如腹胀明显，可考虑适量抽取腹水，但反复抽取腹水可使大量蛋白质和血液成分丢失，并易导致腹膜炎。腹腔内注入化疗药可能对敏感肿瘤有一定的效果，但往往腹水控制的时间不长，对一般状况较好的病人可使用。
　　恶性胸水，腹水生活调理
　　卧床休息、增加蛋白质：患者引流胸水，腹水期间多卧床休息。卧床休息时肝血流量增多，同时肾血流量也增多，醛固酮分泌减少，使肾小球滤过率增加，尿量增多。腹水抽取后可采用腹带包裹腹部，增加腹内压力以减少腹腔内渗出，但不能包裹太紧，以免造成患者的不适。胸腹水中含有大量的营养物质，大量抽取胸腹水可使大量蛋白质和营养成分丢失。此时，应给予高蛋白饮食，可提高血浆蛋白含量，并保护肝脏，如各种鱼类、牛奶、蛋品、瘦肉等动物蛋白质和豆制品类植物蛋白，新鲜水果和蔬菜等。但需注意，
　　1、如果是肝癌晚期患者肝功能显著减退或出现肝昏迷先兆者，为减轻肝脏负担和减少血中氨的浓度，以免病情进一步恶化。则应严格限制蛋白质摄入量，每日不超过２０克。
　　2、控制水、钠的摄入：每日水分摄入控制在1500毫升左右，控制静脉输液量，以保持出、入液体平衡。控制钠的摄入量，因为水的储留取决于钠的滞留。减少钠的摄入可使尿量增加，腹水有所减退。
　　3、饮食调理：合理丰富的营养和热量对于体质的恢复是积极的，每日保证热量在2000Kcal以上，以补充碳水化合物为主，要少食多餐，尤其是在出现腹水时，更要注意减少每次进食量，以免增加饱胀不适的感觉。伴有肝门静脉高压合并食道静脉曲张者宜给流质饮食，如菜泥、肉沫、烂饭等，上消化道出血时应禁食。