脐尿管癌是一种罕见的恶性肿瘤，因为发病率较低，泌尿外科医生对该病的认识较少，本文对国内外有关的文献进行了复习。一、胚胎学、解剖学和组织学
脐尿管是位于膀胱顶部和脐之间的胚胎期结构，目前对脐尿管的发生、正常和异常解剖的认识绝大多数来自Begg和Cullen的研究。
在胚胎第5周时，泄殖腔开始分隔开，最终在其背侧形成直肠，在腹侧形成尿生殖窦和膀胱。膀胱膨胀成一个上皮性囊，其顶部逐渐变细，在脐水平与尿囊连接在一起。有两个假设可以解释脐尿管的发生。一种假设认为脐尿管起源于尿囊的上部分，而下部分构成膀胱。然而，得到广泛认同的假设是，脐尿管起源于泄殖腔，膀胱的上部分在脐水平与尿囊连接在一起，当膀胱的下部分降至耻骨后时，其上部分变得狭窄，形成脐尿管。
在成人，脐尿管在Retzius间隙内经腹横筋膜和腹膜之间穿过，由膀胱前顶部向脐部伸展。脐尿管长约5-5、5cm，其向头侧有3cm的一段被埋入膀胱顶部。脐尿管分为粘膜内段、肌层内段和膀胱上段。
当脐尿管呈管状时，可见到三层细微的组织：（1）立方上皮层，或者更为典型的移行上皮层；（2）粘膜下结缔组织层；（3）平滑肌外层。内部管腔不规则，呈串珠状，充满了脱落的上皮碎屑和上皮岛。当脐尿管上段蜕变成一条纤维索时，其内部的结构成分就无法辨认了。
脐尿管癌的发病机理尚不清楚。有研究者认为，脐尿管内被覆的移行上皮经化生而形成腺癌。Culp根据脐尿管癌常分泌粘液的特点推测，由于膀胱和直肠在泄殖腔内具有共同的胚基，脐尿管内处于休眠状态的肠细胞可以重新恢复到未分化状态，形成可分泌粘液的腺样上皮。
二、发病率
脐尿管癌是一种罕见的肿瘤，从1863年Hue和Jacquin报道首例脐尿管癌以来，英文文献中有完整组织学和临床资料的病例数不超过150人。在西方国家，脐尿管癌每年的发病率在普通人群中估计为1/5，000，000，占成人所有恶性肿瘤的0、01％，占所有膀胱癌的0、17-0、34％，占原发性膀胱腺癌的20-39％[6]。就诊时，2/3（68％）的病人年龄在41-70岁之间（4月-84岁），其中65％为男性。日本学者对在本国收集的157例病人进行分析，发现脐尿管的发病率在日本占所有膀胱癌的0、55-1、2％，高于西方国家，其中男性占72％，发病率最高的年龄阶段是50-60岁[7]。
三、组织病理学
绝大多数脐尿管癌为粘液性腺癌或非粘液性腺癌。较少见的组织学类型还有肉瘤、移行细胞癌以及鳞状细胞癌。Sheldon等[1]对117例脐尿管癌的组织学类型进行了统计，其中粘液性腺癌69％、非粘液型腺癌15％、肉瘤8％、鳞状细胞癌3％、移行细胞癌3％以及未知型2％。 Ghazizadeh M[7]等复习了157例日本文献中所报道的脐尿管癌病例，其中腺癌138例（88％）、移行细胞癌5例（5％）、鳞状细胞癌3例（3％）、未分化癌6例（4％）以及混合型癌5例（3％）。
非粘液性腺癌包括小细胞癌和其它非膀胱上皮源性的未分化癌，粘液性腺癌进一步分为结肠细胞型（最常见）、胶质型和印戒细胞型等。鳞状细胞癌有时会与脐尿管结石和囊肿并存[9]。脐尿管肉瘤的突出特点是发病年龄小，67％的患者小于20岁，而小于20岁的病人中，75％为肉瘤。
目前尚无一个能够被普遍接受的组织学分级系统。Mostofi等曾提出脐尿管癌的病理诊断标准为：1）肿瘤局限在膀胱顶部；2）膀胱粘膜无腺性膀胱炎和囊性膀胱炎改变；3）肿瘤主体位于肌层或更深层的组织，与膀胱浅表上皮之间有明显的分界面，并且浅表上皮无腺样或息肉样增生；4）残存脐尿管可见肿瘤；5）肿瘤侵犯膀胱壁，经Retzuis间隙侵犯下腹壁或脐部。Johnson等认为Mostofi等提出的标准限制太多，他们认为只要肿瘤位于膀胱壁并与膀胱粘膜间有明显的分界面，在排除其他脏器的腺癌侵及膀胱的情况下，就可诊断为脐尿管癌。Henly分析了38例脐尿管癌后提出，如肿瘤局限在膀胱顶部或前壁，膀胱粘膜无腺性膀胱炎和囊性膀胱炎改变，残存脐尿管可见肿瘤，就已经具备脐尿管癌的诊断标准。
四、自然病程
脐尿管癌的预后明显差于原发性膀胱腺癌[12]，其一是解剖位置隐匿决定了患者就诊时常常已为晚期，多数已经扩散；其二是脐尿管癌常因误诊而切除不彻底，导致术后局部复发。早期的报道称该病的5年生存率仅为6、5％，近期报道为43％。
脐尿管癌易于局部侵润，最常侵及Retzius间隙、腹膜、腹壁及膀胱。浸润的范围和部位与肿瘤的组织学类型有关，鳞状细胞癌和腺癌最常侵及膀胱，而肉瘤则主要侵犯腹膜、腹壁和脐部，只有不到半数的肉瘤侵及膀胱。
脐尿管癌术后的局部复发尤为常见。最常见的复发部位是盆腔（21％）、膀胱（16％）以及手术切口和腹壁（6％）。局部复发常发生在术后2年内（81％），术后4年以上出现局部复发的病例少见。David等[15]报道的38例脐尿管癌病人中，15例（39％）在术后平均1、8年（0、2-5、3年）时出现局部复发，中位时间为6个月。但目前尚无关于脐尿管肉瘤在行膀胱部分切除术后出现膀胱内局部复发的文献报道。
脐尿管癌的远处转移通常为晚期表现。最常见的转移部位是肺、网膜、肝脏、骨以及髂腹股沟淋巴结。
Nakanishi等对脐尿管癌的预后因素应用多变量分析，结果显示肿瘤分期和组织学分化程度与脐尿管癌的预后有密切相关性，可以作为预后因素。
五、症状、体征和辅助检查
脐尿管癌最常见的症状是血尿（64％），但在不同组织学类型中的出现机率并不相同，其中脐尿管肉瘤的出现机率为0，而腺癌则为71％。另一个常见的临床表现是耻骨上区肿块，尤其多见于肉瘤（64％），可能是其仅有的特征。脐尿管癌的其他表现还有：腹痛、排尿刺激症状以及脐部血性或脓性分泌物等，但均较少见。肉眼下或显微镜下粘液尿是一个有价值的临床表现，比血尿出现早，但仅有25％的病人有此表现，而且无特异性。
六、诊断
脐尿管癌缺乏特异性的临床表现，诊断较困难，目前主要依靠膀胱镜检查、B超及CT等手段来诊断。
尽管伴有血尿的脐尿管癌偶尔在膀胱镜下会见不到任何病变，但是，在88％的病人中，膀胱镜下仍可发现肿瘤，通常表现为局部隆起物、扁平样上皮瘤、乳头状或息肉样肿物，有时也可见到脐尿管孔处溢出条纹状或血性液体。因此，出现在膀胱前壁或顶部的任何病变均应引起膀胱镜检查者的高度重视。而在麻醉下行双合诊检查则有助于估计病变的大小和活动度。经尿道活检通常可以确诊，如无法确诊，建议行开放活检，术中作快速冰冻切片检查以确诊。
脐尿管癌最常见的影像学表现是膀胱顶部可见充盈缺损及点状钙化，这是该病的典型特征之一。当在常规X线平片上发现膀胱上区有点状钙化时，结合存在膀胱病变，即应考虑为脐尿管癌。CT对确定脐尿管癌的大小、膀胱外侵犯程度和临床分期、以及了解肿瘤有无复发是有帮助的，这可以弥补膀胱镜检查的不足。这是因为当脐尿管癌尚未侵及膀胱粘膜时，膀胱镜检可无异常发现；其次，膀胱镜检所见到的膀胱顶部肿瘤往往小于B超或CT扫描时的肿瘤大小。在CT上，肿瘤由两部分组成：膀胱内部分和膀胱上部分。膀胱上部分呈囊性表现，在Retzius间隙可见一囊泡包裹肿瘤；侵及膀胱顶部的膀胱内部分呈水蛭样，无囊泡包裹。也有学者认为，由于MRI有多平面成像功能，且对肿瘤区域软组织显像清晰，故而在脐尿管癌的早期诊断和肿瘤分期方面优于CT。B超检查的准确性不如CT和MRI，但膀胱内超声却可对脐尿管癌的病变特点和浸润范围作出准确的判断，而且该方法简单、经济、安全，值得推荐。
鉴别原发性膀胱腺癌和脐尿管癌很重要，单纯依靠膀胱镜和临床表现很难做到，因为约有15％的原发性膀胱腺癌发生于膀胱顶部。需借助于B超和CT等影像学技术和组织活检进行鉴别。
另外，原发于直肠、胃、子宫内膜、子宫颈、前列腺和卵巢的腺癌在发生局部浸润或转移时，也可表现为膀胱顶部肿物。但这种情况常出现在原发病的晚期，病人常已有明显的原发病症状，或者已经过直肠盆腔检查、乙状结肠镜检查或钡灌肠检查而明确诊断。
七、分期：
脐尿管癌的临床分期系统多种多样，目前公认的最标准的分期系统是由Sheldon 等于1984年提出的。由于脐尿管癌在早期发病隐匿且呈局部浸润生长，并在晚期易于转移，约83％的病人就诊时即已达Ⅲ期。
八、治疗：
脐尿管癌的治疗方法包括手术、放疗和化疗。其中以手术治疗为主。
（一）手术：
脐尿管癌容易局部复发，手术治疗的重点是控制局部病变。但是，对于术式的选择目前尚存在争议。很多作者主张所有脐尿管癌的病人均应施行根治性膀胱全切除术，手术范围包括膀胱全切除+脐尿管肿瘤、直肠前筋膜、部分腹膜和脐部整块切除+盆腔淋巴结切除；另一些作者认为仅有部分病例需行根治性手术；近来多数学者建议对所有病例均施行扩大性膀胱部分切除术，手术范围包括膀胱顶部、腹横筋膜、脐尿管和部分腹膜连同肿瘤整块切除。以往，根治性膀胱全切除术一直作为首选术式，但近年来倾向于采用扩大性膀胱部分切除术，因为文献显示行根治性手术并不能提高病人的生存率。
Kakizoe等认为对所有脐尿管癌病人均应行根治性膀胱全切除术。他们发现脐尿管腺癌行膀胱部分切除术后局部复发率很高，72例脐尿管腺癌中37例术后复发，复发率达51％。但在该组病例中，行膀胱全切除术的病人与行膀胱部分切除术的病人在生存率上并无明显差异。
Sheldon等认为绝大多数脐尿管癌病人需要行根治性膀胱全切除术，仅I期肿瘤和脐尿管肉瘤适于行膀胱部分切除+脐尿管切除术。依据是：（1）脐尿管癌总的复发率为38％，其中行膀胱部分切除术的病人中有18％是膀胱内复发，而且这种复发通过再手术和放疗均无效，因此首次手术必须彻底；（2）脐尿管肉瘤行膀胱部分切除术后出现膀胱内复发的情况尚未见报道。但是，在他们所报道的5例行根治性膀胱全切除术的病人中有2例术后死亡，而3例行膀胱部分切除术的病人却全部存活。
近年来大部分文献提倡采用扩大性膀胱部分切除术，同样取得良好的效果。例如，Herr主张对所有脐尿管癌病人施行膀胱部分切除术。在一组12例行扩大性膀胱部分切除术的脐尿管腺癌病人中， 8例无瘤生存超过2年，最长达13年。与行根治性膀胱全切除术的病人相比，行膀胱部分切除术的病人具有更长的无瘤生存期和更高的5年生存率。马建辉等报道12例脐尿管癌，7例行扩大性膀胱部分切除术，无1例术后局部复发。认为扩大性膀胱部分切除术可作为脐尿管腺癌的首选术式，在不影响病人生存率的情况下提高了病人的生活质量，同时特别强调首次手术治疗的彻底性，不应以膀胱腔内肿瘤作为膀胱部分切除的标准，否则极易造成肿瘤切除不充分而致术后复发。
（二）放疗：
目前，辅助放疗的作用仍不明确。Henly 等[15]给12例病人行骨盆辅助放疗，生存率未见明显提高。Sheldon [1]等对文献中行放疗的8例病人进行了复习，发现所有病人均死于癌症。他们认为放疗可能对晚期病人有一定的疗效，例如，1例未分化型ⅣB期病人在放疗后存活8年，还有1例因脐尿管腺癌复发行放疗后无瘤生存6年之久。有1/3的病人在行膀胱部分切除术+辅助放疗后3年内出现复发，继续放疗后可再生存2、5年。尽管如此，他们仍认为绝大多数脐尿管癌病人对放疗欠敏感。
（三）化疗：
化疗对转移性脐尿管癌有一定的作用。马建辉等对6例术后复发或转移的病人行化疗，2例部分缓解，有效率33％，认为以5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂和阿霉素为主的联合化疗对脐尿管腺癌有一定疗效。但是，Henly等所报道的病例中，7例接受以5-氟尿嘧啶为主的化疗方案后并未见明显作用。迄今为止，化疗的确切价值尚不能肯定，有待于进一步积累资料。
九、总结：
脐尿管癌是一种少见的恶性肿瘤。由于肿瘤发病位置隐匿、潜伏期长、易于膀胱外浸润和局部复发，故而预后较差。最常见的组织学类型是腺癌，多数可分泌粘液，这一点对诊断有帮助。常见的症状有血尿、腹痛、排尿刺激症状和腹部肿物等，但无特异性。诊断主要依靠膀胱镜检和影像学检查。最典型的影像学特征是膀胱顶部可见充盈缺损及点状钙化。膀胱镜检时常可在膀胱顶部或前壁见到肿瘤，活组织检查可确诊。只要肿瘤局限在膀胱顶部或前壁，膀胱粘膜无腺性膀胱炎和囊性膀胱炎改变，残存脐尿管可见肿瘤，就已经具备脐尿管癌的诊断标准。鉴别原发性膀胱癌和脐尿管癌很困难，单纯依靠膀胱镜和临床表现很难做到，需借助于B超、CT等影像技术和组织活检进行鉴别。脐尿管癌的临床分期系统多种多样，目前得到公认的分期系统是由Sheldon等于1984年提出的。脐尿管癌的治疗要点是控制局部病变，以手术治疗为主。术式的选择存在争议，由于文献显示根治性膀胱全切除术并不能提高病人的生存率，因此扩大性膀胱部分切除术越来越受到大家的推崇。至于放疗和化疗，由于目前积累的经验尚少，其确切价值还不能肯定。多变量分析结果显示，肿瘤分期和组织学分化程度与脐尿管癌的预后有密切相关性，可以作为预后因素。
