良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia, BPH）合并膀胱结石的发生率在10％以上[1]。传统的方法主张行膀胱切开取石同时作前列腺摘除术，也有学者联合采用耻骨上膀胱切开取石术+经尿道前列腺电切术[2]，但病人住院时间长、并发症多、创伤大、恢复慢，具有一定的局限性。随着腔内泌尿外科的进步和临床经验的积累，同期行前列腺切除和腔内碎石术已成为BPH合并膀胱结石的主要治疗方法，但术中需要更换手术设备，不但延长手术时间，而且增加设备进出尿道次数，易于导致尿道狭窄，同时，碎石过程中由于碎石粉末扬起导致视野模糊不清，易于损伤膀胱。为解决这一问题，我们于2008年1月至2011年12月充分利用等离子电切镜设备，在无需更换等离子电切镜鞘的情况下同期治疗伴膀胱结石的良性前列腺增生205例，不仅简化了手术过程，保持手术视野清晰，而且取得了良好的手术效果。现报告如下。
一、资料与方法
1、病人资料
自2008年1月至2011年12月，共205例前列腺增生伴膀胱结石患者接受手术治疗，所有病例均有排尿困难和下尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS） 症状病史，30例有肉眼血尿，12 例伴有尿潴留，PSA增高者均行前列腺穿刺活检排除前列腺癌。患者平均年龄71±9岁（63～80岁），平均病程5.1年(3～13年)，B超检查测定前列腺体积平均58ml（32~81ml），膀胱结石直径平均2.3cm（0.8-4.8cm），国际前列腺症状评分（IPSS评分）为23.8±5.6分，生活质量评分4.2±1.4分，最大尿流率为6.3±1.7ml/s，残余尿平均62ml（33～105 ml），其中合并高血压26例、慢性支气管炎4例、糖尿病10例。
2、治疗方法
合并症处理：有内科合并症者先纠正内科疾病，服用抗凝药物患者术前停用抗凝药物5-7天；合并感染者控制感染后再行手术。
器械：日本Olympus等离子电切镜，德国 Dormier 公司钬激光碎石系统，Olympus摄像监视系统碎石。
方法：硬膜外麻醉或全麻，取截石位，在影像系统监视下，经尿道插入等离子电切镜至膀胱，观察尿道前列腺、膀胱壁、结石大小、数目、形状，将1条前端剪断的5F输尿管导管经等离子电切镜中放置电切襻处插入，作为钬激光光纤通道，见到结石予以钬激光碎石，将结石尽量击碎，Ellik冲洗器将击碎的结石吸出。之后取出5F输尿管导管，安装电切襻，行经尿道前列腺等离子电切术。术后留置三腔气囊导尿管引流，生理盐水持续冲洗至冲洗液清亮，5-6天拔除尿管。常规应用抗生素3天预防感染。
3、统计方法
对患者手术前后IPSS评分、生活质量评分、最大尿流率、血清钠、血红蛋白进行配对t检验。
二、结果
205例均一次手术成功, 碎石时间 10～40 min，平均25 min；前列腺电切时间 15～50 min，平均 35 min。术中无电切综合征、膀胱穿孔等并发症发生。拔管前复查KUB平片或超声检查未发现残余结石，结石清除率为100％。术后5 d 拔除尿管后无排尿困难。2例术后4周出现前尿道狭窄，5例出现暂时性尿失禁，经治疗后痊愈。术后三个月，国际前列腺症状评分由23.8±5.6 分下降至 6.6 ±2.3 分 (P＜0.01), 最大尿流率由 6.3±1.7 ml/s 升至 17.3±2.8 ml/s (P＜0.01), 生活质量评分由 4.2±1.4 分降至2.2±0.8 分(P＜0.01)。手术前后血红蛋白、血清钠变化无统计学意义(P>0.05)。
三、讨论
膀胱结石是最常见的下尿路结石，占尿路结石的5％左右[1]，通常因下尿路梗阻因素：如前列腺增生尿道狭窄原发或继发的神经源性膀胱引起膀胱出口长期梗阻尿潴留，或是膀胱内长期异物留置，膀胱内异物细菌团炎症坏死组织及脓块成为结石核心，诱发晶体物质在其表面沉淀，导致膀胱结石形成[3]。在老年男性膀胱结石的发生往往由下尿路梗阻引起，而BPH则是最常见的原因[4]，此类患者如单纯行膀胱结石清除术，症状改善没有同期行膀胱结石和前列腺手术明显，部分患者仍需要二期行前列腺手术[5]，故一般建议同时手术。既往多采用耻骨上膀胱切开取石联合经尿道前列腺电切术治疗[6]。也有学者采用TURP联合经尿道气压弹道碎石[1]、经尿道钬激光碎石[7-8]、利用腹腔镜方法行经皮膀胱结石碎石术[9]等。这些方法的运用虽然可以大大减少开放手术的机会，但由于水循环不畅，视野不清，同时由于膀胱内冲洗液增增多，膀胱活动空间大，加上水的浮力作用，结石不易固定，因而具有一定的局限性。同时由于BPH合并膀胱结石患者多为高龄，往往并发心血管、内分泌、呼吸等其他系统疾病，手术耐受力较差，如何安全地解除膀胱出口梗阻并同时去除结石是临床工作中经常遇到、亟待解决的问题。
对于前列腺增生患者，随着等离子切除技术的发展，经尿道前列腺等离子切除术与传统TURP相比具有手术安全性高、学习曲线短、手术并发症少等优势[10-11]，已经在临床上得到广泛应用。我们既往采用经尿道前列腺等离子切除术治疗高危前列腺增生，也取得了良好的效果[12]。
我们在此基础上，充分利用Olympus等离子电切镜的结构特点，在碎石时将电切镜中放置电切襻的位置放置一段F5输尿管导管作为钬激光光纤通道，既达到防止电切襻孔渗漏冲洗液的目的，而且也便于置入钬激光光纤。同时，我们利用Olympus等离子电切镜本身的水循环系统，可以明显加快膀胱内冲洗液的更换速度，及时将膀胱结石碎石过程中产生的细小粉末直接冲出膀胱，保持清楚的手术视野，可显着降低术中视野不清易于损伤膀胱的风险。因碎石过程中水循环通畅，手术视野清晰，避免了因视野不清而多次中断碎石过程的情况，碎石后利用Ellik冲洗器将结石碎片冲出膀胱，不需反复钳夹结石取出，均可有效缩短碎石时间，提高膀胱结石的碎石效率。本组病例中膀胱结石碎石时间平均仅为25min，显示了较高的碎石效率。同时，由于同期行前列腺手术，可有效解决因重度前列腺增生产生的视野盲区，对于沉积于前列腺中叶与三角区之间的膀胱结石不易遗漏。由于手术过程中不需要更换电切镜镜鞘，减少镜鞘反复进出尿道导致尿道损伤的风险。本组病例中仅有2例出现尿道狭窄，发生率相对较低[13]。
在处理膀胱结石过程中，应注意以下问题，以减少手术并发症。首先，进镜时要动作轻柔，减少对尿道黏膜的损伤，如果遇到前列腺中叶增生明显患者应在直视下进镜。其次，在碎石过程中，光纤以刚好能直接抵住结石为宜，避免碎石过程中结石滑脱损伤膀胱黏膜。同时要控制好冲洗液的速度，保持膀胱适度充盈，避免结石在膀胱内移动和吸附膀胱黏膜，以提高碎石效率，缩短手术时间。
在手术过程中，应先处理膀胱结石，然后再处理前列腺。因在PKRP前碎石前列腺部位出血少，视野清楚，便于施行碎石，同时还能防止因先电切前列腺，导致创面大在后期的碎石过程中引起出血和灌注液吸入过多引起电切综合征。如果先处理前列腺，尽管后尿道空间增大，但碎石过程中镜鞘的活动可导致创面渗血影响视野，碎石后需要再次创面止血，会明显延长了手术时间。另外，如果先处理前列腺增生，碎石过程中附着于结石的细菌易于随冲洗液经前列腺创面进入血液，易于导致菌血症甚至严重败血症。
利用等离子电切镜同期治疗BPH合并膀胱结石，能最大限度地体现经尿道手术的微创优点，减少了手术并发症，提高了手术安全性，是一种值得推广的微创治疗方法。
