卵巢恶性非上皮性肿瘤包括生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤，与卵巢恶性上皮性肿瘤明显不同，多数为年轻患者，发病时多为早期，且肿瘤多为单侧性，有明显的肿瘤标记物或产生不等数量的甾体激素，多对化疗敏感。保留生育力的手术包含单侧附件切除（或某种情况下的卵巢囊肿剔除术）伴有正常的对侧卵巢和/或子宫的保留，适合大多数的年轻患者。此类肿瘤发病时多为早期，且很少发生淋巴结转移，不包括盆腔淋巴结切除的全面分期术是可行的。尽管此类肿瘤对化疗敏感，但由于化疗有近期及远期的毒副反应，对于早期患者术后是否直接补充辅助化疗还是等待复发后再接受化疗，尚未达成共识，需要进一步研究。
卵巢恶性非上皮性肿瘤在卵巢所有的恶性肿瘤中所占比例不超过10％，其中生殖细胞肿瘤最常见于青少年，年发生率约为3.7/百万妇女，而性索间质肿瘤最常见于成年人，年发生率约为2.1/百万妇女。
原发的非上皮性肿瘤最多见于来自卵巢的特异性细胞（生殖细胞，颗粒细胞，泡膜细胞，间质细胞，和类固醇细胞），而其他的性腺肿瘤来自卵巢的非特异性细胞。不管肿瘤类型，具有盆腔包块年轻患者的手术处理时，重点是卵巢肿瘤的冰冻切片检查，最满意的情况应是可以由经验丰富的妇科病理医生检查，当然，再专业的病理医生也不可能总能提供准确的冰冻切片检查诊断。然而，冰冻切片检查能为手术医生提供手术中具体的决定，尤其是年轻患者。保留生育力的手术包含单侧附件切除（或某种情况下的卵巢囊肿剔除术）伴有正常的对侧卵巢和/或子宫的保留，适合大多数新近诊断的年轻患者。任何期别的卵巢恶性生殖细胞肿瘤、任何期别的性索间质肿瘤、任何期别的低恶性潜能的肿瘤以及IA期的上皮性卵巢癌都适合进行保留生育力的手术。
至于选择何种手术方式，通常取决于手术前的检查所见。如果肿块小，且在影像学或体格检查中无其他异常，可选择创伤小的腹腔镜手术。当然，如果术中有任何指证，都有可能从腹腔镜转向开腹术。另一方面，如果卵巢肿块大或有明显的卵巢外肿瘤提示疾病为晚期，则一开始就应选择开腹手术。但在选择手术方式时应该考虑到，有肿瘤破裂的可能，有可能将IA期转为IC期，从而有可能需要辅助治疗。无论采用何种手术方式，手术中，都需要进行仔细的腹腔检查。分期手术包括大网膜切除+膈顶腹膜、结肠侧沟、和盆腔腹膜的活检+留取腹腔冲洗液，关于是否进行盆腔淋巴结切除，尚没有一致的意见。但对于有明显淋巴结异常的患者，应进行淋巴结切除。
卵巢恶性生殖细胞肿瘤
卵巢恶性生殖细胞肿瘤可分为2类：无性细胞瘤和非无性细胞瘤，后者包括卵黄囊瘤、未成熟畸胎瘤、混合性生殖细胞肿瘤、绒毛膜癌、胚胎癌和性腺母细胞瘤，见表1。除无性细胞瘤的双侧性为10％~15％以外，其余生殖细胞肿瘤几乎总是单侧。因为这些肿瘤对化疗敏感，以及越来越多的采用保留生育的手术治疗，正确的病理诊断至关重要。又由于这些肿瘤的少见性，总是需要经验丰富的病理科专家再次阅读病理切片以确认诊断。
表1. 卵巢恶性生殖细胞肿瘤（MOGCTs）的分类
无性细胞瘤 dysgerminoma
卵黄囊瘤 Endodermal sinus tumor
未成熟畸胎瘤 Immature teratoma
混合型GCTs（列举成分） Mixed germ cell tumor
绒毛膜癌 Choriocarcinoma
胚胎癌 Embryonal carcinoma
多胚瘤 Polyembryomas
性腺母细胞瘤 Gonadoblastoma
MOGCTs 诊断时，60％~70％是早期，I期患者预后极好，长期无病存活在90％以上。该组患者的复发率相对较低，约为15％~25％，复发时也多能获得成功的治疗。晚期患者的预后相对差，治疗失败率至少为25％~30％。
由于MOGCTs对化疗极其敏感，易于进行保留生育的手术治疗，单侧附件切除和/或手术分期术的保守性治疗是合适的，多数妇科肿瘤医生不常规切除明显正常的淋巴结。对于双侧性肿瘤，与其说是进行双侧附件切除术，倒不如考虑进行一侧卵巢切除和另一侧卵巢囊肿剔除或双侧卵巢囊肿剔除术，试图保留一部分正常的卵巢。有学者建议，治疗指南包括：收集腹水或腹腔冲洗液送细胞学检查，检查腹膜表面和腹膜后淋巴结，以及取样或切除异常区。这种考虑，尤其与不适当的手术分期之后，又就诊于妇科肿瘤专家的患者的处理有关。有研究报道，3例明显为IA期的纯无性细胞瘤患者，在不适当分期且并未进行辅助化疗之后，发生了复发，经补救治疗均获治愈，这似乎提示，密切监测是一个合理的替代手术再分期的选择。这种做法是否可以外推用于MOGCTs其他亚型的处理，仍然不清楚。当然，决定再分期术还是密切监测的因素，应该是影像学检查中的发现。
IA期的无性细胞瘤仅通过手术就能治愈。IA期高分化的未成熟畸胎瘤在适当的手术分期后，不需要进一步的辅助化疗；IA期中-低分化和IB-IC期患者是否需要辅助化疗尚有争议。一些出版资料表明，任何分化的未成熟畸胎瘤都可以在保留生育功能的手术治疗后进行密切的随诊，只有那些术后证实有复发的患者再进行化疗。但是，这个观点还没有被广泛认可。总的来说，化疗在IA-IB期的非无性细胞瘤类的卵巢GCTs中的治疗作用仍有争议。
谨慎术后化疗的理由在于，避免无数的急性反应，以及化疗后的远期副作用，包括继发的白血病或卵巢早衰。据报道，化疗本身可引起高达30％的卵巢早衰。对于有中度复发风险需要化疗的患者，为避免化疗的副作用，可考虑复发时再开始化疗，具有一定的可行性。化疗最常使用的是BEP方案。
即使是晚期患者，也可以进行保留生育力的手术治疗，治愈率>95％。由于该肿瘤对化疗高度敏感，尽管应尽可能最大限度地切除肉眼可见的肿瘤，但是也不必进行过于广泛的手术操作。BEP是最常使用的化疗方案，治疗时间尚存在争议，但是，通常情况下，在肿瘤完全切除的患者中，可化疗3个疗程；对于仍存在肉眼残留肿瘤的患者，化疗4-5程是合适的，只不过3程后，应停用博来霉素（BLM），以减少肺的毒性。无性细胞瘤对放疗极其敏感，但是，由于放疗损害生育力，仅适用于选择的患者。
用保守手术和化疗治疗的I-III期恶性生殖细胞肿瘤患者64例中，38例试图妊娠，其中29例（76.3％）至少妊娠过1次。
总的来说，对于MOGCTs患者，现在认为，保留对侧卵巢和子宫的单侧附件切除术是合适的手术治疗方法。即使对于晚期患者，由于该肿瘤的化疗敏感性，也适合进行保留对侧卵巢和子宫的单侧附件切除术。当对侧卵巢肉眼检查无异常发现时，不需要进行卵巢活检。疾病的期别是重要的预后因素，但是，由于对化疗敏感，即使晚期疾病，预后也好。
卵巢性索间质肿瘤和类固醇细胞肿瘤
性索间质肿瘤和类固醇细胞肿瘤的分类见表2。它们产生不等数量的甾类激素，具有性索成分的为恶性，颗粒细胞肿瘤是最常见的组织学类型。纯卵巢间质肿瘤多半是良性的，50％以上的为纤维瘤。与GCTs不同，SCSTs和SCTs的发病年龄范围较广，多数在围绝经期和绝经后，但是，对于特定的肿瘤类型，常常有更加局限的发病年龄范围。因为大多数患者常常年轻，且多数为单侧病变，对于有生育要求的任何患者，为决定治疗方法和保留生育能力，必须诊断正确。
表2 性索间质肿瘤和类固醇细胞肿瘤的分类
具有性索成分的卵巢间质肿瘤（Ovarian stromal tumors with sex cord elements）
成年型颗粒细胞瘤Adult granulosa cell tumor
幼年型颗粒细胞瘤Juvenile granulosa cell tumor
支持-睾丸型间质细胞肿瘤Sertoli-Leydig cell tumors
两性母细胞瘤Gynandroblastoma
含有环状小管的性索间质瘤Sex cord tumor with annular tubules
其他Others
纯间质肿瘤Pure stromal tumors
卵泡膜瘤thecoma
普通型typical
黄素化型lutenized
核分裂活跃型mitotically active
纤维瘤Fibroma
普通型typical
细胞型cellular
核分裂活跃型mitotically active
纤维肉瘤fibrosarcoma
其他卵巢间质瘤Other ovarian stromal tumors
含有少量性索间质成分的间质肿瘤Ovarian stromal tumor with minor sex cord elements
硬化性间质瘤Sclerosing stromal tumor
印戒细胞间质瘤Signet-ring stromal tumor
微囊性间质瘤Microcystic stromal tumor
卵巢黏液瘤Ovarian myxoma
间质-睾丸型间质细胞瘤Stromal-Leydig cell tumor
类固醇细胞肿瘤Steroid cell tumors
间质黄体瘤Stromal luteoma
睾丸型间质细胞瘤Leydig cell tumor
类固醇细胞瘤Steroid cell tumor
60％~95％的疾病诊断时是早期。在SCSTs的处理中基本达成一定的共识，即，在初次手术中，不需要常规进行淋巴结切除术，因为早期患者发生腹膜后淋巴结转移的几率极低。单侧附件切除和手术分期术是生育年龄妇女的合适治疗，在分期术中可以省略淋巴结切除。对于早期SCSTs患者，是否进行术后治疗，一直存有争议。迄今为止，辅助化疗的相对好处尚未证实，有些作者建议，对于有丝分裂指数高的IC期，建议给予辅助治疗，可考虑给予3~4程的铂类为主的化疗（最常用BEP方案），但联合化疗仅仅中等程度地改善恶性疾病的预后。
对于颗粒细胞瘤的患者，必须进行子宫内膜刮宫，以除外子宫内膜癌。IA期的颗粒细胞瘤手术治疗后预后极好，术后不需要辅助治疗。幼年颗粒细胞瘤的典型特征是诊断时患者年轻（80％的患者诊断时小于20岁），病变单侧，以及当病灶局限于卵巢时有极好的总体预后。多数患者诊断时为IA或IB期，建议进行单侧附件切除术和保守性的分期术。支持-间质细胞肿瘤常常是低度恶性，但对于I期低分化或伴有异质成分的患者应该进行术后辅助化疗。对于多形性、核分裂数活跃、肿瘤体积大或晚期的类固醇细胞肿瘤，术后也应进行化疗。患者的年龄、疾病的期别和肿瘤大小是影响SCSTs存活的因素，年轻、早期是改善预后的最重要因素，肿瘤≥10 cm是一个不良的预后因素。
我院40例卵巢支持-间质细胞肿瘤（SLCTs），中位年龄28岁，所有肿瘤都局限于单侧卵巢，其中囊肿剔除术1例，单侧附件切除术27例（其中13例进行了完全的分期术：网膜切除+阑尾切除+盆腔淋巴结切除），全子宫双附件切除术12例。57.5％的患者（23/40）接受了术后化疗，无病例复发。除1例患者死于糖尿病肾病和3例失访外，仅有2例IC期低分化患者复发，经再次手术和化疗后，再次获得完全缓解。这个研究结果提示，SLCTs预后好，对于年轻的希望保留生育力的患者，保守性手术是可以接受的，肿瘤大（直径>10cm）、破裂（Ic期）和低分化的无内分泌改变的肿瘤可能具有恶性程度更高的生物学行为。高分化SLCTs为良性，无复发；中分化和低分化的恶性率分别为11％和59％，10年存活率分别为87％和41％。
反应评估和随诊
血清肿瘤标记物（hCG，AFP，LDH，CA125和抑制素）可能与化疗期间的肿瘤反应有关。尤其，抑制素由颗粒细胞肿瘤分泌，是一个有用的肿瘤标记物，切除肿瘤后，水平下降，同时，也是肿瘤复发的标记物。GCTs中的CA125不高，但是，有时在发现AFP/b-hCG正常范围内的患者复发时有用。盆腹腔和胸部CT以及盆腔超声是最常见和有用的影像学检查，用于评估可测量疾病患者中的化疗反应。
大约75％的GCTs复发发生在初始治疗后的第一年内；最常见的部位是腹腔，腹膜后淋巴结少见。相反地，生性懒惰的SCSTs倾向于晚期复发（中位复发时间为4~6年），需要长期随诊。有报道，诊断后20年以上复发的，最长达37年。最常见的复发部位是上腹腔（55％~70％）和盆腔（30％~45％）。随诊的项目包括病史、体格检查、盆腔检查和肿瘤标记物的测定，每3月一次共2年，然后每6个月一次，至终生或直至复发。对于进行了保留生育力手术的患者，应每6个月进行一次盆腔超声检查，然而，根据临床指证，常常决定是否需要进行盆腹腔的CT检查。至于是否使用PET扫描用于疗效评估或随诊尚无定论。
